張錫純：治療外感、內傷發熱的用藥經驗總結！（十分難得）

大家好，我是中醫劉醫生

近代名醫張錫純對發熱的治療積累了豐富的經驗，在其所著《醫學衷中參西錄》（以下簡稱《參西錄》）一書中，對發熱的治療，遣葯精細，貼切臨床，筆者讀後頗受啟迪。現採擷其要，以冀臨證備用。

外感發熱重在清熱透邪

《參西錄》中治療外感發熱的藥物有20餘種，最為常見的不及10味。張錫純用藥，注重清與透，清則清其熱毒，透則透發肌表。如此退熱，多無後患。

石膏

張錫純稱石膏為「治寒溫第一要葯。」「外感有實熱者，放膽用之直升金丹。」「用生石膏以退外感是實熱，誠為有一無二之良藥。」從《參西錄》所載醫案中可以看出，石膏清熱可用於多種疾患，不論是溫疹之熱、頭面之熱、咽喉之熱、痢疾之熱、瘧疾之熱，或者是產後大熱、風濕化熱，以及瘡瘍熱毒，均可放膽用之。書中附記一發熱病人，食冰若乾而不愈，後服生石膏數兩而痊。石膏之涼勝於冰乎？張錫純說：「石膏原不甚涼，然盡量食冰不愈而重用生石膏即愈者，因石膏生用能使寒溫之熱有出路也……石膏生用，性能發汗，其熱可由汗解。即使服後無汗，亦可宣通內蘊之熱，由腠理毛孔息息達出，人自不覺耳。」正因為石膏兼有性寒清熱與辛散解肌的兩種作用，故其清熱之力勝於冰，而能施用於多種疾患。張錫純用石膏，與其配伍的首推人蔘。他說：「寒濕之證，最忌舌乾。至於苔薄而乾，或乾而且縮者，尤為險證。」對於如此險證，不論是真陰虧損，或者是元氣不支，他常用白虎加人蔘湯化險為夷。這是由於「惟生石膏與人蔘並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰。」再次是元參，與生石膏相伍有清熱滋陰之功，是張錫純治療產後外感發熱的喜用之品。它如與知母、連翹、薄荷、蟬蛻的配伍，書中屢見不鮮。張錫純用石膏，多用生品。對於外感實熱證，輕者用兩許，重者用四、五兩，或七、八兩，且研末沖服，療效最佳。他對那些疑懼石膏之功用者，多次強調放膽用之，「斷無傷人之理……亦斷無不退熱治理」。自張仲景創白虎湯後，善用石膏的雖有明代繆仲淳，清代吳鞠通、王孟英、余師愚等諸家，但述理之透，運用之巧，都比不上張錫純。

薄荷

「溫病發汗用薄荷，猶傷寒發汗用麻黃也。」「薄荷服後出涼汗，涼汗能清溫，是以宜於溫病。」張錫純認為「薄荷氣味近於冰片，最善透竅。其力內至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達。故能治溫病中之筋骨作疼者。」張錫純用麻杏石甘湯常用薄荷代麻黃，用葛根湯常用薄荷代葛根，因「麻黃能瀉肺定喘，薄荷亦能瀉肺定喘（薄荷之辛能抑肺氣之盛，又善搜肺風），用麻黃以熱治熱，何如用薄荷以涼治熱乎？」「葛根原所以發表陽明在經之熱，葛根之涼不如薄荷，而其發表之力又遠不如薄荷，則用葛根又何如用薄荷乎？」可見他用薄荷關鍵在於「涼透」。

連翹

張錫純認為連翹「能透表解肌，清熱搜風，尤為治風熱要葯。且性能托毒外出，尤為發表疹癮要葯。」用連翹治療外感風熱，「常用至一兩必能發汗，且其發汗之力甚柔和，又甚綿長。」書中記有一少年風溫初得，單用連翹一兩煎湯服之，徹夜微汗，翌晨病痛若失。

滑石

張錫純認為本品與石膏性近，「能清胃腑之熱，淡滲利竅，能清膀胱之熱，同甘草生天一之水，又能清陰虛之熱，一葯而三善備。」但滑石無辛散之力，長於利濕，所以張錫純指出「因熱小便不利者，滑石最為要葯」。特別是對於「上焦燥熱，下焦滑瀉無度」的險候，清熱有礙於止瀉，固澀有礙於清熱，張錫純取滑石清熱利小便，山藥滋陰固大便，如此上清下固，互不掣肘。對於外感之熱已退陰液未能自復者，他也常於大堆滋陰葯中加入少量滑石，「則外感餘熱不至為滋補之品逗留，仍可從小便瀉出」。這些寶貴經驗，至今仍有臨床實用價值。

蟬蛻

張錫純喜用蟬蛻治療外感風熱證，稱蟬蛻「為溫病初得之要葯。又善托疹癮外出，有以皮走皮之力，故又為治疹癮要葯。」他從臨床中體驗到，蟬蛻「乃發汗中之妙藥，有身弱不任發表者，用之最佳。」書中有一治療外感而致音啞之方，蟬蛻二錢，滑石一兩，麥冬四錢，胖大海五個，桑葉、薄荷葉各二錢，用沸水泡茶飲之，一日音響，二日音清，三日痊癒。治療多人，屢試屢驗。

羚羊角

鹹寒清大熱人皆知之，善清肝熱為之獨任。凡清熱之品多用於脾胃升發之氣有礙，惟羚羊角不甚寒涼，雖用過之亦不致令人胃寒作瀉，這是張錫純的經驗。張錫純用羚羊角，於小兒體驗最深。《參西錄》中羚羊角下附治驗14例，其中小兒治驗10例。特別是小兒疹毒與發痙，療效最著。其用量少則一錢，多則三錢，多煎湯分次徐服。可貴的是他揣測羚羊角昂貴難得，經細心品驗，選三種低廉藥物代用之，即鮮茅根、生石膏、阿司匹林，並立名為「甘露消毒飲」。服用時，將前兩味葯煎湯送服阿司匹林，其清熱之力不亞於羚羊角，時或勝於羚羊角。

內傷發熱重在固本扶正

張錫純治療虛勞內熱，重視固本扶正，特別是他善於將清熱葯寓於扶正葯中，以冀正回而熱退。而應用山藥治療陰虛內熱，則是他的獨見。

黃芪與知母

張錫純認為虛勞內熱多從腎損。腎損則陽氣不能上升，陰雨不能施布，陰陽不交故發熱。補氣益腎水之源者莫如黃芪，滋肺壯水製火者莫如知母。二葯並用，「大有陽升陰應、雲行雨施之妙」。故「凡遇陰虛有熱之證，其稍有根抵可挽回者，於方中重用黃芪、知母，莫不隨手奏效」。對於內熱之甚者，他引用錢仲陽之減味地黃丸及張景嶽之左歸飲等用地黃退熱的經驗，必再加生地大滋真陰、陰濟陽斂，則虛熱自退。

龍骨、牡蠣與山萸肉

從書中案例可以看出，張錫純治療虛熱證每於方中加此三味。其使用目的不在鎮靜，而在於收斂。他說「龍骨牡蠣斂正氣不斂邪氣，凡心氣耗散、肺氣息賁、肝氣浮越、腎氣滑脫，用之皆有捷斂。」若與黃芪配合能助之固元氣，與知母配合能助之滋真陰，與三棱、莪術配合能助之消瘀滯。故凡虛勞內熱的汗出、怔忡，乃至於虛脫，龍牡都是必選之品。他推崇山萸肉為第一救脫之葯，因汗而脫，因血而脫，因瀉而脫，都離不了山萸肉。故凡虛勞內熱有上述兼證者，他常將此三味配伍使用。他所擬製的來複湯和補絡補管湯，就是以此類藥物配伍的代表方劑。

三棱與莪術

張錫純認為氣滯血瘀亦屬內傷範疇。張錫純喜用三棱、莪術治療男子痃癖，女子癥瘕，及一切血瘀氣滯之證。他取三棱、莪術與黨參、黃芪並用，「大能開胃進食，調血和血。」故凡虛勞兼瘀之人，必用棱、莪伍於黃芪。虛極之人用之，有流通補藥之力；氣壯之人用之，服之不至胸悶。這對後天失調的脾胃虛勞證，無疑是較為理想的配伍。對於虛勞內熱證的數脈，他的經驗也與眾不同。他認為虛勞之數脈，是病久氣虛極所致。治療上應著重於理氣與補氣。「理氣葯多於補氣葯，則脈即加數，補氣葯多於理氣葯，則脈即漸緩」。補氣葯他喜用參、芪、術，理氣葯他喜用棱、莪。若遇氣分虛甚者，猶必以雞內金易三棱、莪術。

雞內金與白朮

雞內金為健胃消食之品，而張錫純尤重視它的化瘀作用。他說：「無論臟腑何處有積、雞內金皆能消之。是以男子痃癖，女子癥瘕，久久服之，皆能治癒。又凡虛勞之證，其經絡多瘀滯，加雞內金於滋補藥中，以化其經絡瘀滯而病始可愈」。因脾虛血瘀而致的室女經閉或女子乾血勞證，他常將雞內金與白朮同用；若脾虛肺腎亦虛兼有勞嗽灼熱者，又增其枸杞、山藥、生地滋補肺腎；若月經瘀久不通者，不妨再加桃仁、紅花。書中的資生通脈湯就是這類配伍的代表方劑。

山藥

張錫純堪稱善用山藥的大家。他認為山藥有「大滋真陰，大固元氣」的功效。他所創製的薯蕷半夏粥、薯蕷苤（pie）苜湯、珠玉二寶粥、薯蕷雞子黃粥等治療陰虛勞熱及脾虛泄瀉的方劑，均以山藥為要葯。他說山藥「色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎」。「能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀，是以能補肺、補腎兼補脾胃。且其蛋白質最多，在滋補藥中誠為無上之品」。例如治療一切陰分虧損的一味薯蕷飲，僅山藥一味。不唯療勞熱，還可治大便滑瀉。書中附有一例產後喘汗身熱勞嗽案，他醫用黃芪、熟地、白芍等葯，服後汗出愈多，張診其脈數而虛甚，急用生山藥180克煮汁，晝夜飲之，如此三日，諸證告失。縱觀全書，大凡肺陰、脾陰、腎陰等虧損所致的勞熱，山藥為首選藥物：滋肺陰，常與天冬、麥冬配伍；補脾陰，常與雞內金、龍眼肉配伍；養腎陰，常與生地、元參配伍；培補脾胃之陰陽，常與白朮配伍。

好了，今天的中醫知識就講到這裡，希望對大家有所幫助！

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