甲減藏得不深，急診卻總漏診！

作者 | 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 張清

審核 | 唐子人 吳彩軍

來源 | 醫學界急診與重症頻道

急診工作中經常接診到一些以「乏力、精神減弱」為主訴的患者，使診治無從下手。我們已經習慣了明確說明身體某個部位不適的主訴，因而「乏力」的漏診誤診在急診在所難免。

多年的急診工作使我對「甲狀腺功能減低」的警惕性越來越高，回顧很多病例，許多以「乏力、精神減弱」為主訴的患者最終都診斷為「甲狀腺功能減低」。下面簡單扼要地介紹一下此疾病。

甲狀腺功能減低(簡稱甲減)是各種原因導致的甲狀腺激素缺乏，代謝率下降而引起一系列的臨床改變。臨床上主要表現為基礎代謝率低下、智力減退及黏液性水腫，重者可出現心功能衰竭、昏迷而危及生命。

一

甲減起病隱匿、緩慢、不易被發現

甲減大多數起病隱匿、緩慢，在臨床上不易被發現。常表現為怕冷、眼瞼水腫、體重增加、便秘、腹脹，重者出現心包積液、心臟肥大、心功能衰竭、昏迷（甲減危象）。

甲減時甲狀腺激素減少，使溶酶體內黏多糖分解酶的活性降低，酸性黏多糖在身體各組織中過多貯積，造成皮膚黏液性水腫、肌病、消化及循環系統受累，引起一系列的黏多糖代謝障礙。黏液性水腫可致心、肝、腎臟等多器官功能衰竭，老年性癡呆症等。

對於心臟，甲減時甲狀腺素對心臟的作用減弱，黏多糖對心肌的浸潤、心包內的滲出等因素共同作用，造成了甲減患者臨床上心臟受累的表現：心率減慢，心音低鈍，心包積液，心電圖呈低電壓、竇性心動過緩、左心功能減低。

二

不典型甲減歸納

① 食欲不振，食量減少，胃酸分泌減少，腹脹便秘甚至腸麻痹。

② 貧血：多為正常細胞性貧血，少數可為大細胞低色素性貧血。

③ 性慾下降，性器官萎縮，副性器官退化，可有月經紊亂、閉經、不孕或子宮出血、月經過多。

④ 肌肉肥大，鬆弛無力，行動緩慢。

⑤ 心動過緩，心搏無力，心音低，心臟多顯增大，心電圖示心率減慢，低電壓或有T波低平等心肌損害。

⑥ 語言少，語音低而沙啞，說話慢而含糊不清，音調呆板。

⑦ 面色蒼黃，臉浮腫，表情遲鈍，眼瞼增厚,舌體胖大有齒印。

⑧ 皮膚蒼白，發涼乾燥，皮膚粘液水腫，以手臉明顯,早期為非凹性, 晚期不為凹性，毛髮稀少乾燥, 指(趾)甲變脆。

⑨ 反應遲鈍，智力及記憶力下降，身體顫動，步履不穩。

實驗室檢查：甲減患者基礎代謝率減低，血脂增高，T3、T4減低，TSH升高，甲狀腺攝碘率降低等,尤其T4、TSH測定是診斷甲減較為可靠的而敏感的兩個指標。

三

常見漏診誤診情況

① 老年人甲減心血管系統表現最為突出，以50歲以上發病率最高,多數有心血管癥狀，而此時又是冠心病高發時期，易誤診為冠心病。對於心絞痛癥狀不典型，心電圖有心動過緩、肢導低電壓，同時又有難以解釋的心包積液要想到甲減；臨床癥狀不典型的心肌酶升高也要想到甲減。

② 甲減時腎小球基底膜增厚可出現蛋白尿，而甲減患者可有高脂血症、少尿、黏液性水腫易誤診為腎臟疾病。對於女性水腫、蛋白尿的患者要想到甲減。

③ 感染或鎮靜劑為誘因可出現黏液水腫昏迷，快速補充甲狀腺激素同時給予腎上腺皮質激素治療，24h 可清醒好轉。因此對低體溫、呼吸淺慢、心動過緩、血壓低的昏迷患者要想到甲減。

四

臨床實例

患者鄭某，女，66歲，主因「納差1周，精神萎靡1天」於2011-10-26來急診就診，家屬代訴患者近1周以來極少量進食，小便量少，約50-100ml/日，伴全身水腫，近3天無排便、無排氣，感胸悶、乏力。1天來精神萎靡，未進食水，未排尿。既往高血壓、糖尿病病史。

入院查體除嗜睡外余正常。入院後查即刻血糖 2.7 mmol/L，即刻給予高糖靜點，並完善相關檢查：心電圖示竇性心動過緩，心率 47次/分；持續給予 10%GS（葡萄糖溶液）靜點，監測血糖波動在 3.6-11.3 mmol/L；持續靜點異丙腎上腺素，心率波動在 50-60次/分。後患者出現意識不清，血壓持續下降，呼吸淺慢，立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣、多巴胺持續靜點升壓。

再次查體：患者無陰毛、腋毛，考慮「甲狀腺功能減退危象」診斷可能性大，即刻行甲功五項檢查，並給予氫化可的松 400 mg 靜點，但患者最終因血壓心率持續下降，搶救無效死亡。兩小時後檢驗回報 TT3：0.62 ng/ml （正常值0.58-1.59）；TT4: 3.26 ug/dl（正常值4.87-11.72）；FT3: <1.00 pg/ml（正常值1.71-3.71）；FT4: 0.54 ng/dl（正常值0.70-1.48）；TSH: 41.724 uIU/ml（正常值0.35-4.94）。

五

甲狀腺功能危象

甲狀腺功能減退危象簡稱甲減危象，又稱粘液性水腫昏迷，是甲狀腺功能減退症最嚴重的表現，多發生在未經治療或治療中斷的重症甲減患者。

常見誘因為：寒冷、感染、創傷、心腦血管併發症、手術、使用鎮靜劑、利尿劑等。

臨床表現為：嗜睡、昏迷、體溫低、呼吸淺慢、脈緩、血壓下降、顏面部及四肢浮腫、皮膚蒼白、心率慢、心音低鈍、腸鳴音減弱、可伴休克，心、腎功能衰竭。

實驗室檢查常提示：輕、中度貧血，血糖降低，膽固醇升高，低鈉嚴重患者可出現心肌酶、轉氨酶升高。心電圖示低電壓、心動過緩，X線及超聲檢查可發現漿膜腔積液。

總之，甲狀腺功能減低的臨床表現多樣且不典型，發展至甲狀腺功能減退危象病情兇險。認識到該疾病並且在診斷不明確時想到排查此疾病尤為重要，能夠減少急診患者的漏診及誤診率。

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