有一種甲狀腺功能異常，叫做「低 T3 綜合征」

平時去兄弟科室會診，經常會碰到貌似「甲狀腺功能減退症」的患者。從檢驗單來看，它們神似「甲減」，但處理起來又和甲減迥然不同，沒錯，你猜對了，就是我們耳熟能詳的「低 T3 綜合征」。

先進行基礎知識暖場，當我們進行甲狀腺功能判讀的時候，甲狀腺激素的每個成員各司其職，發揮各自的作用，當某些指標出現異常的時候，我們就需要保持敏銳的職業第六感。

甲狀腺功能減退症是由不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應不足，以機體的代謝和多系統功能減退為特徵的一組代謝紊亂綜合征。

此處敲黑板，根據發病部位的不同，甲減可分為原發性甲減（顧名思義，緣於甲狀腺本身的病變）、繼發性甲減（又稱中樞性甲減）和周圍性甲減（TSH 抵抗綜合征）等三種。

原發性甲減是甲狀腺腺體本身發生病變（用於區分繼發性甲減，理解這一點很重要），導致甲狀腺激素合成、儲存和分泌障礙而引起的甲減，它佔所有甲減的約 90% 以上，包括各種甲狀腺炎所致甲減（自身免疫性、亞急性甲狀腺炎等）、醫源性甲減（甲狀腺手術、抗甲狀腺藥物、放射性碘治療等）、地方性碘缺乏導致的甲減、甲狀腺激素合成障礙引起的甲減、先天性甲狀腺發育不良所致甲減...... 而由於下丘腦、垂體病變所致的甲狀腺功能減退症則屬於繼發性甲減。

每次面對甲狀腺功能檢驗單，要進行臨床決策時，首先要求我們一定要對概念瞭然於胸。

甲狀腺激素水準降低就一定是甲減嗎？

不一定。也有可能是低 T3 綜合征。

一些非甲狀腺疾病也會影響甲狀腺激素水準，使甲狀腺功能檢查呈現類似甲減的表現，如 T3（或 T3、T4）降低，TSH 多正常，這常被臨床誤診為甲減，但此類病人並非真正的甲減，補充甲狀腺素之後非但不能使病情緩解，相反，甚至會導致原發病的病情加重。糾正原發病之後，甲狀腺激素水準恢復正常便水到渠成了。這是為什麼呢？請看下面內容講解。

「低 T3 綜合征」到底是什麼鬼？

「低 T3 綜合征」是指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水準降低，亦稱「正常甲狀腺性病態綜合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。主要表現：血清 TT3、FT3 水準減低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水準正常，我們稱之為「低 T3 綜合征」。

嚴重的全身性疾病（如惡性腫瘤、重度營養不良、慢性心衰、腎衰、膿毒血症等）、外傷手術、心理應激以及藥物因素均可致甲狀腺激素水準改變，這是機體內分泌系統的一種適應性變化（其實是保護反射）。

機體處於上述狀態時，血清 5′-脫碘酶活性被抑製，在外周組織中 T4 向 T3 轉化減少，T3 生成率就會下降；而 5-脫碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的轉化加速，使 rT3 生成增加。

此外，在眾多甲狀腺激素中 T3 的生物活性最強，它在機體代謝過程中發揮著極其重要的作用，該過程消耗氧；而 rT3 是 T3 的異構體，它幾乎沒有任何生理活性。rT3 增加，T3 減少，可以降低機體組織（如肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等）的代謝水準，減少氧和能量的消耗。

所以，「低 T3 綜合征」是機體處於急危重癥狀態時的一種自我保護反應。在臨床實踐過程中，當你看到甲狀腺激素水準降低，rT3 水準升高，就需要高度警惕「低 T3 綜合征」，內心有這根弦，關鍵時刻不怕做不到，就怕想不到。

低 T3 綜合征有哪些臨床表現？

甲狀腺激素水準的降低與原發病的嚴重程度和病期有關，而與疾病的種類無關。當病情危重時，在 T3 顯著降低同時，T4 也會下降，這類患者預後最差（我們可以通過各類檢驗單去證實，不斷強化）。「低 T3 綜合征」患者儘管有類似甲減的指標異常，但一般無明顯「甲減」表現，而主要是原發病的臨床表現。

低 T3 綜合征與甲減這麼相似，如何鑒別呢？

因為兩者的處理迥然不同，鑒別診斷至關重要，需要我們不僅要審視檢驗單，更要結合患者病史及查體等綜合因素。

倘若甲減患者合併心衰、重症感染、腎上腺皮質功能減退、HHS 或 DKA 等急危疾病，若不及時治療甲減將造成嚴重後果，甚至會發展成為黏液性水腫昏迷。值得一提的是，將「低 T3 綜合征」誤診為甲減而給予口服甲狀腺激素治療又會導致機體代謝率增加，從而引起耗氧量增加，就會導致疾病惡化甚至死亡。所以，在沒能鑒別具體病因之前，需要審慎應用左甲狀腺素鈉片。

實戰演練一下，這位是 70 歲男患者，既往曾因蝶鞍區腦膜瘤行手術治療，此次因「納差伴發熱 2 天」入院。當看到下面的檢查單，也許會讓我們一籌莫展，到底是低 T3 綜合征還是繼發性甲減？

結合患者病史，腦膜瘤術後往往會導致多種垂體內分泌細胞受損，除了 TSH 水準降低，還會出現繼發性性腺功能減退症和繼發性腎上腺皮質功能減退症，多伴有 RPL 水準升高。如果是低 T3 綜合征，那麼其他內分泌軸的功能多會正常。關鍵是 rT3 水準會明顯升高。這一點是鑒別低 T3 綜合征還是垂體性甲減的重要特徵。針對這位患者，各個內分泌軸的激素替代必不可少，在感染等應激的時候反而要加量，這和低 T3 綜合征的處理截然不同。

在公眾號「大內名捕」每天的內容分享中我曾多次提到：什麼是臨床思維，它並非高不可攀，而是非常接地氣，而是我們一看到某個體征或異常檢查單，就會條件反射出診治流程，例如我們常提到的高鈣血症、低鉀血症等。怎麼反應呢？

這需要我們大腦有足夠的知識儲備，與臨床實踐密切相關的知識晶體，遇到某個場景我們就會把它們鏈接在一起。確切地說，見到某個臨床場景，我們就會下意識地想到某些可能，這就是臨床思維。

記憶 100 個知識點，不如積累 1 個真實場景下的臨床實戰。

學思並進，內分泌時間與你醫路同行！

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