心血管系統疾病丨周圍血管疾病

周圍血管疾病

動脈粥樣硬化是四肢動脈疾病的主要原因

動脈粥樣硬化性外周血管

（一）危險因素
多見於男性，發病年齡多在45歲以上。高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、高脂血症和高密度脂蛋白低是高危因素。
（二）臨床表現
早期癥狀為間歇性跛行，遠側動脈搏動減弱或消失。
如病變位於主一髂動脈者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿後側或小腿腓腸肌部位，有時伴陽痿；病變在股動脈者，疼痛發生於小腿肌群。
肢體慢性缺血時，皮膚萎縮變薄、發亮、骨質疏鬆、肌萎縮、毛髮脫落、趾甲增厚和變形。後期可出現靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發紺，肢體遠端壞疽和潰瘍。
（三）診斷與鑒別診斷
本症為全身性疾病，所有患者均需做詳細檢查：
①一般檢查：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等；②無創傷性血管檢查：超聲多普勒血流檢查及節段動脈壓測定、電阻抗或光電容積描記等檢查可了解患肢的血流狀況；③X線平片：有時可見病變動脈段有不規則鈣化，患肢遠側段有骨質疏鬆等退行性變化；④動脈造影：能準確顯示病變的部位、範圍、程度、側支和閉塞遠側動脈主乾的情況，對確定診斷及選擇術式有重要意義。磁共振血管造影（MRA）和數字減影血管造影（DSA）都能達到診斷和指導治療的目的。
本病與血栓閉塞性脈管炎兩者的鑒別診斷見表。此外，還應與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。
動脈硬化性閉塞症與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

（四）治療
對易患因素加以控制和處理，具有積極的預防作用。癥狀明顯影響生活和工作者，可考慮手術治療。
1.非手術治療 主要目的為降低血脂和血壓，改善血液高凝狀態，促進側支循環形成。
處理方法有：肥胖者減輕體重，嚴格禁煙和適當活動；常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、煙酸肌醇酯、攝護腺素和妥拉唑林等。
2.手術治療
（1）經皮腔內血管成形術：單個或多處短段狹窄者，可經皮穿刺插進球囊導管至動脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復血流。如能結合血管內支架的應用，可以提高遠期通暢率。
（2）內膜剝脫術：主要適用於短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發血栓，不需要置如入人工血管且無感染危險。
（3）旁路轉流術：採用自體靜脈或人造血管，於閉塞段近、遠端之間做搭橋轉流。主-髂動脈閉塞，可採用主-髂或股動脈旁路術。對全身情況不良者，則可採用較為安全的解剖外旁路術，如腋-股動脈旁路術。

血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）

（一）病因和病理
血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎症性、節段性和周期發作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發於男性青壯年。
1.病因
（1）外來因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環境，慢性損傷和感染。
（2）內在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和攝護腺素失調以及遺傳因素。
2.病理
本病的病理進展過程有如下特徵：
（1）通常起始於動脈，然後可累及靜脈，一般由遠端向近端進展。
（2）病變呈節段性分布，兩段之間的血管比較正常。
（3）活動期為血管全層非化膿性炎症，有內皮細胞和成纖維細胞增生；淋巴細胞浸潤，中性粒細胞浸潤較少，偶見巨細胞；管腔被血栓堵塞。
（4）後期，炎症消退，血栓機化，有新生毛細血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經。
（5）雖然有側支循環逐漸建立，但不足以代償，因而神經、肌和骨骼等均可出現缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同
（二）臨床表現和分期
本病起病隱匿，進展緩慢，常呈周期性發作，經過較長時間後癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現：①患肢怕冷，皮膚溫度降低；②皮膚色澤蒼白，或發紺；③ 感覺異常；④患肢疼痛，早期起因於血管壁炎症及鄰近的末梢神經受到刺激，以後因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；（間歇性跛行是血栓閉塞性脈管炎早期最主要的臨床表現）⑤長期慢性缺血導致組織營養障礙改變；⑥患肢的遠側動脈搏動減弱或消失；⑦患肢在發病前或發病過程中出現反覆發生的遊走性淺靜脈炎；⑧患肢末端嚴重缺血，產生乾性壞疽，脫落後形成 經久不愈的潰瘍。
臨床上按肢體缺血程度，可分為3期：
1.局部缺血期 2.營養障礙期 3.壞死期
也有人臨床上分為4期：
Ⅰ期：無明顯臨床癥狀，踝/肱指數≤0.9 Ⅱ期：活動後間歇性跛行
Ⅲ期：缺血性靜息痛 Ⅳ期：乾性壞疽，踝/肱指數≤0.3
根據臨床表現診斷並不困難，但應與雷諾綜合征、動脈粥樣硬化、大動脈炎、糖尿病性壞疽進行鑒別。作以下檢查可明確血管閉塞部位性質和程度：
1.肢體抬高試驗（Buerger試驗）：患肢平臥，下肢抬高45°，3分鐘後觀察足部皮膚皮色改變，然後下肢下垂再觀察變化。陽性為血供不足。
2.解張試驗：作蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然後在下肢同一位置，對比阻滯前後的溫度變化。阻滯麻醉後皮膚溫度升高愈明顯，動脈痙攣因素所佔比重愈高。如果沒有明顯改變，說明病變動脈已處於嚴重狹窄或已完全閉塞。
3.多普勒超聲檢查：了解病變部位和缺血嚴重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態、直徑和流速等。
4.動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，範圍及側支循環建立情況。
5.肢體血流圖：血流波形平坦或消失，表示血流量明顯減少，動脈狹窄嚴重。

下肢靜脈疾病

（一）下肢靜脈解剖和生理下肢靜脈系統由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成。

1.淺靜脈
有大、小隱靜脈兩條主乾。小隱靜脈起自足背靜脈網的外側，自外踝後方上行，逐漸轉至小腿背側中線並穿入深筋膜，多數注入膕靜脈，少數上行注入大隱靜脈。大隱靜脈是人體最長的靜脈，起自足背靜脈網的內側，經內踝前方沿小腿和大腿內側上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。

深靜脈 由脛前，脛後和腓靜脈組成。脛後靜脈與腓靜脈匯合成一短段的脛腓乾，後者與脛前靜脈組成膕靜脈，經膕窩進入內收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在小粗隆平面，股深靜脈與股淺靜脈匯合為股總靜脈，於腹股溝韌帶下緣移行為髂外靜脈。深靜脈血栓形成最常見於下肢深靜脈。肺栓塞為廣泛的下肢深靜脈血栓形成最嚴重的併發症。

5.血流動力學
下肢靜脈血液能對抗重力向心迴流，主要是下列因素的作用：
（1）小腿肌泵功能，小腿肌收縮是靜脈主要迴流動力；
（2）腹腔吸氣期和心臟舒張期產生的負壓；
（3）靜脈瓣膜單向關閉功能，對抗血柱的重力作用，防止倒流。

（二）單純性下肢靜脈曲張

1.病因和病理單純性下肢靜脈曲張是一種常見病，多見於持久站立工作或體力勞動者。下肢淺靜脈過於伸長、蜿蜒曲張主要是由於靜脈壁軟弱、瓣膜有缺陷和靜脈內壓力增高所致。長期腹壓過高、瓣膜受過度的應力而鬆弛（尤其大隱靜脈瓣）關閉不全，促使血液倒流，靜脈淤血曲張，小腿尤為明顯。小腿淺靜脈曲張後皮膚營養不良而萎縮、瘙癢、色素沉著、濕疹和潰瘍形成。（小腿下1／3內側是最容易發生皮膚潰瘍的部位）

2.診斷 一般不困難，患肢發脹，沉重感，易乏力疲勞。小腿靜脈隆起彎曲，甚或成團塊，足踝輕度水腫，小腿下部、踝部皮膚萎縮、色素沉著，可有慢性潰瘍。了解下肢淺靜脈、交通靜脈及深靜脈的瓣膜功能以及迴流是否通暢，尚需作以下檢查：

1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Terndelenburg 試驗）：病人平臥，患肢抬高，使靜脈血排空，在大腿根部扎止血帶以壓迫大隱靜脈。然後讓病人站立，即刻放鬆止血帶，若大隱靜脈自上向下迅速充盈，表示大隱靜脈瓣膜功能不全。若病人站立後不放鬆止血帶，在30秒內出現靜脈充盈，表示有交通靜脈瓣膜關閉不全。同樣原理，也可在膕窩上扎止血帶，以檢查小隱靜脈瓣膜的功能。
（2）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用止血帶阻斷大腿根部淺靜脈主乾，囑下蹬運動10～15次，若曲張靜脈排空，說明深靜脈通暢（陰性）；若曲張靜脈更形明顯、張力增高，則說明深靜脈不通暢（陽性）。
（3）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向膕窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶向下縛纏第二根彈力繃帶。讓病人站立，一邊向下解開第一要彈力繃帶，一邊向下繼續縛第二根彈力繃帶。若在二根繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈，則表示交通靜脈功能不全。

（4）多普勒超聲檢查：為無創性檢查，可以確定大小隱靜脈及深靜脈的瓣膜功能及通暢程度，並可了解功能不全的交通靜脈的位置。

（5）一般單純性下肢靜脈曲張不需做靜脈造影，若疑有深靜脈及交通靜脈病變，可作上行或下行靜脈造影。