心血管系統疾病丨感染性心內膜炎

感染性心內膜炎

感染性心內膜炎（IE）系微生物感染心內膜或鄰近的大動脈內膜伴贅生物形成。按病程進展可分為急性、亞急性，並可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈葯癮者心內膜炎。常見感染部位是心臟瓣膜，也可以發生於腱索、心壁內膜。本節主要介紹自體瓣膜感染性心內膜炎。

常見致病微生物

常見致病微生物包括：

（一）鏈球菌和葡萄球菌各佔自體瓣膜心內膜炎病原微生物的65％和25％。

（四）真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內膜炎少見致病微生物。

臨床表現

最易發生亞急性感染性心內膜炎的風濕性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動脈瓣。

發生菌血症到出現癥狀的時間長短不一，一般在菌血症後2周以內。

（一）發熱 亞急性者起病隱匿，有全身不適等非特異性癥狀；發熱是SIE最常見的癥狀，常呈原因不明的持續發熱一周以上，呈弛張性低熱，一般<39℃，午後和晚上較高。急性患者呈現敗血症過程。心力衰竭發作常見。

（二）心臟雜音80％～85％有心臟雜音，由基礎心臟病和（或）感染性心內膜炎導致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現雜音強度和性質的改變，或出現新的雜音（尤以主動脈瓣關閉不全多見）。

（三）周圍體征 多為非特異性，已經較少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

1.淤點 可出現於任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜及瞼結膜多見。

2.指和趾甲下裂片狀出血。

3.Roth斑 為視網膜的卵圓形出血斑塊，中心呈白色，多見於亞急性感染。

4.Osler結節 為在指和趾墊出現豌豆大的紅紫色痛性結節，亞急性者較常見。

5.Janeway損害 主要見於急性，在手掌和足底有直徑1～4mm的出血紅斑。

（四）動脈栓塞 動脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側心內膜炎者常見肺循環栓塞。栓塞後可以在局部引起感染或膿腫。

（五）感染的非特異性癥狀

1.脾腫大 見於30％病程>6周患者，急性者少見。

2.貧血 有蒼白、無力和多汗，多為輕、中度貧血，亞急性者多見。主要因為感染對骨髓的抑製。

3.杵狀指和趾。

併發症

（一）心臟

（1）心力衰竭是最常見的併發症：原因是瓣膜穿孔及腱索斷裂導致急性心力衰竭。這是亞急性感染性心內膜炎最常見的死亡原因。

2.心肌膿腫 常見於急性，可以引起傳導阻滯。

3.急性心肌梗死 大多由冠狀動脈栓塞所致，以主動脈瓣感染者多見。

4.化膿性心包炎。

5.心肌炎。

（二）細菌性動脈瘤多見於亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈、腦、內臟和四肢。

（三）轉移性膿腫急性IE多見，亞急性者少見，常發生於肝、脾、骨骼和神經系統。

（四）神經系統

（1）腦栓塞佔半數，大腦中動脈及其分支最易受累及。

2.腦細菌性動脈瘤 除非破裂出血，多無癥狀。

3.腦出血 由於腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂引起。

4.中毒性腦病 可有腦膜刺激征。

5.腦膿腫。

6.化膿性腦膜炎 不常見。後三者主要見於急性IE，特別是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。

（五）腎臟多數患者有腎損害，包括：

1.腎栓塞和腎梗死。

2.免疫複合物所致局灶性和瀰漫性腎小球腎炎，後者可致腎功能衰竭，常見於亞急性IE。

3.腎膿腫 不多見。

血培養及超聲心動圖檢查

（一）血培養

血培養是診斷菌血症和感染性心內膜炎的最重要方法。對未經抗生素治療的亞急性者，應於第一天內間隔1小時采血1次，共3次。次日無細菌生長，再重複采血3次，開始用抗生素治療。已用過抗生素者，停葯2～7日後再重複采血。無需在體溫升高時采血，每次采血10～20ml，做需氧和厭氧培養，至少培養3周。必要時採用特殊培養技術。（掌握！）

（二）超聲心動圖如果發現贅生物及瓣周併發症則為支持心內膜炎的證據，有助於明確診斷。

1.經胸超聲檢查可診斷出50％～75％的贅生物，經食管超聲檢查的敏感性高達95％以上，能探測出<5mm的贅生物。但未發現贅生物時，不能除外IE。

2.還可以明確其他異常 如瓣膜病、先心病，以及心包積液等。贅生物≥10mm者，發生動脈栓塞的危險性大。

診斷標準

（一）主要標準

1.兩次血培養陽性，且病原菌完全一致。2.超聲心動圖發現贅生物，或新的瓣膜關閉不全。

（二）次要標準

1.基礎心臟病或靜脈濫用藥物史。

2.發熱，體溫≥38℃。

3.血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜淤點、Janeway損害。

4.免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑及類風濕因子陽性。

5.血培養陽性，但不符合主要標準。

6.超聲心動圖有IE的表現，但不符合主要標準。

凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內膜炎：①符合2項主要標準；或②符合1項主要標準加3項次要標準；或③符合5項次要標準。

治療措施

（一）抗生素治療：這是最重要的治療措施。

1.經驗性治療 在病原微生物尚未培養出時採用：①急性SIE用萘夫西林靜注或靜滴，加氨苄西林靜注或靜滴，或加慶大黴素；②亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青黴素為主（320萬～400萬U，每4～6小時1次），加用慶大黴素。一旦鑒定出致病菌，應根據藥物敏感試驗作相應調整。

2.已知致病菌微生物的治療

（1）草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對青黴素敏感：首選青黴素1000萬～2000萬U/d分次靜滴），療程至少4周。小於65歲，無腎功能衰竭或第八對腦神經損害或嚴重合併症時，可以青黴素加慶大黴素聯合用藥。如對青黴素和頭孢菌素過敏，可用萬古黴素靜滴15mg/（kg·d），分兩次靜滴，共4周。

（2）對青黴素耐葯的鏈球菌可選用：青黴素+慶大黴素；萬古黴素。

治療原則為：①早期應用；②劑量要足；療程宜長；選用殺菌性抗生素；③以靜脈給葯為主；④當病原微生物不明時，急性者選用對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素治療；亞急性者採用針對包括腸球菌在內的大多數鏈球菌的抗生素；⑤已分離出病原體時，應根據致病微生物對藥物敏感程度選擇抗生素；應測定幾種抗生素的藥物最小抑菌濃度和最小殺菌濃度，作為選擇抗生素的基礎；⑥聯合用藥可起協同殺菌效應，以獲得更為有效的治療效果。

（二）外科治療採用人工瓣膜置換術。

1.有易患因素的患者在做手術或操作時予以預防感染的措施。

2.口腔、上呼吸道操作或手術者，應給予針對草綠色鏈球菌的抗生素。

3.泌尿、生殖及消化系統手術或操作者，應針對腸球菌用藥。