老年甲狀腺功能異常：Lancet子刊手把手教授診治攻略！

有圖有真相，全是乾貨！

作者｜徐乃佳

來源｜醫學界內分泌頻道

甲狀腺疾病在不同的年齡階段呈現不同的演變規律。由於老年人在甲狀腺激素合成、代謝、下丘腦－垂體-甲狀腺軸(HPT軸)調控等方面具有自身特點，其包括甲狀腺功能亢進症(甲亢)和甲狀腺功能減退（甲減）等甲狀腺功能異常的診治措施與年輕人有明顯的差異。Lancet子刊Lancet Diabetes & Endocrinol在其老年內分泌專題中，刊發了荷蘭伊拉斯謨大學鹿特丹甲狀腺中心Robin P Peeters教授等人的文章，詳細闡述了老年甲狀腺功能異常的診治攻略。

無甲狀腺結節的老年人，其甲狀腺會不同程度地萎縮。動物研究表明，老年大鼠甲狀腺素分泌減少，位於肝腎的Ⅰ型脫碘酶(DIO1)活性下降，Ⅲ型脫碘酶(DIO3)的表達增加。其中DIO1在甲狀腺素(T4)被催化形成三碘甲狀腺原氨酸(T3)過程中作用重要，DIO3的作用是清除血漿T3和產生反T3。單羧酸轉運體(MCT)8是介導T3進入神經元的主要轉運體蛋白，其濃度在老年雄性大鼠的肝臟中降低。詳見表1。

表1 老齡化動物模型甲狀腺素濃度、代謝及轉運的變化

大型、長期的循證研究表明，老年人在甲狀腺功能的表現上，多以TSH升高為主(表2)。不同研究人群、碘營養的不同，可能造成差異。

表2 老年人長期觀察性研究的甲狀腺功能變化

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老年甲狀腺功能異常的診斷主要依賴於實驗室檢查，與一般成人患者的診斷相同。隨著年齡增加，甲狀腺功能異常的患病率也在增加，甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)的陽性率更高。甲狀腺的生理變化、合併多種疾病、某些藥物治療(如胺碘酮)、甲狀腺功能異常的癥狀不典型等因素，均給診斷帶來挑戰。

例如，甲狀腺功能正常病態綜合征(ESS)，即低T3綜合征，並非是甲狀腺本身病變，而是由於嚴重疾病、飢餓狀態導致的循環甲狀腺激素水準減低，是機體的保護性反應。這類疾病包括營養不良、精神性厭食症、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。

胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等藥物也可引起ESS。ESS不建議甲狀腺激素替代治療，甲狀腺功能一般可自行恢復。另外某些藥物如雷洛昔芬、它莫西芬、非甾體抗炎葯等亦可影響甲狀腺激素水準。

研究顯示，除了體重下降、房顫等表現，超過一半的老年甲亢患者癥狀並不典型，即「淡漠型甲亢」。同時，老年甲減的癥狀也為非特異性而不易察覺。因此臨床中需見微知著，仔細詢問患者病史、癥狀，進行詳細的體格檢查，避免甲狀腺功能異常的漏診誤診。

甲狀腺素在壽命周期中至關重要。甲狀腺功能變化和不良結局或保護性結局存在聯繫，這已被證實。遊離甲狀腺素(FT4)在正常範圍，僅有TSH異常的情況稱為亞臨床甲狀腺功能紊亂。亞臨床甲狀腺功能紊亂甚至是正常範圍的甲狀腺功能變化，均與結局相關。作者從以下5方面進行了探討：

?心血管疾病和死亡率：多項Meta分析表明，亞臨床甲減會增加冠心病的罹患風險(TSH＞10mIU/L)及心血管死亡風險(TSH＞7mIU/L)。亞臨床甲亢增加冠心病的罹患風險。FT4或T3處於正常範圍內的偏下水準則與長壽有關。

?骨質疏鬆與骨折：亞臨床甲亢增加股骨頸骨質流失，增加髖關節、脊柱關節的骨折風險。

?認知損害與癡呆：隊列研究及Meta分析顯示，亞臨床甲亢增加認知損害及癡呆風險。

?抑鬱和生活品質：亞臨床甲亢有增加發生抑鬱的風險。

?虛弱、功能活動及體力：主要與亞臨床甲亢或升高的FT4有關。

對於臨床甲減的老年患者，通常推薦左旋甲狀腺素(L-T4)治療，一般需要劑量較低，約每日每公斤體重1.0μg。L-T4從每日25μg開始，每1~2周複查，每次增加25μg，直至達到治療目標。患缺血性心臟病者起始劑量可能要更小，調整劑量宜慢，防止誘發和加重心臟病。

老年甲亢的治療方法取決其病因。毒性結節性甲狀腺腫和高功能腺瘤是老年甲亢的主要病因，放射碘治療是首選。預期壽命較短時可使用抗甲狀腺藥物。

亞臨床甲亢和甲減應該如何治療？文章總結了美國甲狀腺學會(ATA)和歐洲甲狀腺學會(ETA)的推薦（圖1、2）。對於亞臨床甲減的治療，仍缺乏以心血管疾病為終點的隨機對照試驗，因此基於觀察性研究的治療推薦依然是臨床治療的重要參考。

圖1 亞臨床甲亢診治思路

圖2 亞臨床甲減診治思路

總之，老年甲狀腺功能異常的治療必須考慮患者的年齡、合併疾病、TSH變化程度、癥狀等因素，給予個體化的治療方案。

文章總結道，隨著年齡增長，老年人甲狀腺功能的變化足以改變進程及結局。它們的因果關係複雜而充滿挑戰，甲狀腺功能的範圍製訂及其異常的診治至關重要。但目前，相關資訊還缺乏證據並充滿爭議。作者建議從更年輕的患者中隨訪研究，尋找老年甲狀腺功能異常的病理生理機制。

TSH和FT4與老年人的預期壽命息息相關，未來還需要進一步研究這些指標與年齡相關的參考範圍對心血管疾病、神經系統疾病結局的影響，以便確定老年人最優化的甲狀腺功能閾值。

參考文獻

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