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當老年人遇上「甲狀腺疾病」,怎麼辦?

作為人體最大的內分泌腺,甲狀腺在機體新陳代謝過程中發揮著重要作用。隨著社會的老齡化,慢性疾病發病率逐年升高,多項研究提示,甲狀腺功能異常與老年慢性疾病間存在著錯綜複雜的關係。

近日,2019羅氏診斷甲狀腺高峰論壇在昆明舉辦,復旦大學附屬中山醫院內分泌科於明香教授圍繞「慢病人群的甲狀腺功能管理」進行了深入淺出的分享。於明香教授表示:「甲狀腺功能檢測是診斷甲狀腺功能異常的主要手段,定期進行相關指標檢測、及時獲取準確檢查結果有助於最大限度降低甲狀腺功能異常對患者的不良影響。老年人群作為甲狀腺功能異常的高發群體,其甲狀腺健康管理應得到更多關注。」

關注老年人群亞臨床甲減/甲亢,

科學進行慢病管理

臨床上,甲狀腺功能檢測指標主要有:促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T333444水準正常的一類疾病。

研究指出,65歲以上人群的亞臨床甲減患病率接近20%,高於成人1.3%-10%的患病率1,其進展主要與TSH水準(TSH≥10mIU/L)有關,與年齡、性別、血清TPOAb水準無關2,因此TSH是亞臨床甲減的首診指標。值得注意的是,30-39歲後,成人的血清TSH水準會隨年齡增長出現生理性上升,因此老年人群TSH水準的輕度上升屬於正常現象,並不提示亞臨床甲狀腺功能異常,故老年人群TSH的相應參考範圍應適當放寬。

在與臨床疾病的關聯方面,一項薈萃分析結果顯示,亞臨床甲減與心衰風險增加有關,TSH水準在10-19.9mIU/L間,心衰風險增加約1倍3;另有研究顯示,亞臨床甲減患者冠心病心肌梗死的歸因危險度顯著增高4

「目前醫學界總體傾向對所有TSH≥10mIU/L的老年亞臨床甲減患者進行乾預治療。而對年齡65歲以上、TSH水準在4.5-9.9mIU/L之間的患者,需依據患者伴發病或相關癥狀進行綜合判斷:對伴發心衰、冠心病、甲減癥狀≥3項、血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高的患者應考慮進行治療。」於明香教授指出,「在治療監測階段,在左甲狀腺素(L-T4)替代治療開始後4-8周需監測甲狀腺功能,治療達標後,每6-12個月需複查一次。同時,對各年齡群體應制定個體化的治療目標:對65歲以下患者,TSH應維持正常水準;對於65歲及以上患者,TSH<7mIU/L;對於80歲以上患者,TSH<10mIU/L5。」與亞臨床甲減相對應,亞臨床甲狀腺功能亢進症(以下簡稱「亞臨床甲亢」)指臨床上伴或不伴有甲亢癥狀,TSH水準低於正常參考值下限(0.1mIU/L)、FT4水準正常的一類疾病。亞臨床甲亢分為由藥物治療引起的外源性亞臨床甲亢,以及由毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves』病)、自主功能性甲狀腺腺瘤等甲狀腺疾病引起的內源性亞臨床甲亢,後者帶來的危害包括腦卒中、心衰、骨質疏鬆和骨折風險等。有薈萃分析顯示:當TSH<0.1mIU/L時,患者心衰風險增加1倍

由於TSH的生理特性較為複雜,具有節律性、脈衝性、半衰期短等特徵,因此亞臨床甲亢實驗室診斷需排除引起血清TSH暫時性降低的其他原因,通過周期性複查、結合多普勒超聲及TRAb、TPOAb、TgAb檢測結果來進行確診與鑒別診斷。此外,對老年群體進行亞臨床甲亢治療時,同樣應依據年齡分層結合TSH水準及伴發病或相關癥狀考慮是否需進行治療:當TSH<0.1mIU/L時,除了年齡65歲以下且無伴發病的患者,其他均需進行乾預治療;當TSH水準在0.1-0.5mIU/L之間,65歲以上人群及65歲以下但伴有心臟病、甲亢癥狀的患者也應考慮進行治療。

在合併老年慢性病管理方面,針對合併甲狀腺功能障礙的房顫、心衰患者,依據美國心臟學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)指南推薦,首先應通過治療恢復甲狀腺功能,減少甲狀腺激素升高引起的心血管藥物失效;對老年重度甲亢合併房顫和/或心衰患者,在轉為竇性心律時,應將抗甲狀腺藥物(ATDs)作為一線治療方案;而對亞臨床甲亢合併房顫患者,AHA指南建議進行抗凝治療,以預防血栓栓塞。

甲功檢測科學指導臨床用藥,

規避含碘藥物治療風險

碘對人體T4合成與分泌有重要作用,與甲狀腺疾病也有一定的相關性。據2015-2017年國內31省流行病調查(TIDE)結果顯示,對臨床甲狀腺疾病,碘缺乏和碘過量都是危險因素,其中碘缺乏與大多數甲狀腺疾病相關,且危險程度超過碘過量。當碘攝入量明顯異常時,可破壞甲狀腺激素合成的正常生理平衡而導致甲狀腺功能異常,因此,在應用可能引起甲狀腺功能紊亂的藥物治療時,需同步進行甲功檢測,以降低藥物副作用的影響。

以治療心率失常的常用藥物胺碘酮為例,該藥物半衰期長,副作用較多,可能導致約15%-20%的患者發展為甲狀腺毒症或甲狀腺功能減退症(AIH)。根據歐洲甲狀腺協會(ETA)2018年發布的最新指南推薦,在啟動胺碘酮治療前,需針對所有患者進行甲功基線評估——包括甲狀腺功能以及TRAb、TPOAb及TgAb檢測,並在治療起始3個月內進行監測,後續每4-6個月監測一次。依據患者類型, AIH患者無需停用胺碘酮,但應以與原發性甲減、亞臨床甲減類似的方式進行診斷與監測;甲狀腺功能亢進症(AIT)患者則需依據超聲、碘攝取及TRAb檢測結果進行AIT-1型和AIT-2型的鑒別診斷。AIT-1型為碘誘導的AIT,患者表現及診斷類似Graves』病,多伴有瀰漫性或結節性甲狀腺腫、自身抗體(尤其TRAb)陽性;AIT-2型患者服藥前通常甲狀腺正常,且自身抗體一般陰性。

「甲功異常的影響因素眾多,老年人群屬於甲功異常的高發群體,雖然可能在治療介入後恢復,但少數仍會進一步發展、甚至引發其他疾病,對老年人群健康帶來嚴重威脅。因此,合理監測老年慢病患者甲狀腺功能指標,結合患者臨床癥狀與病史全面分析,能有效指導甲功異常的診斷、治療和療效評價,改善患者預後。」於明香教授強調。

羅氏診斷在甲狀腺疾病領域擁有全面完整檢測甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標誌物的Elecsys甲狀腺血清檢測系統,能對甲狀腺疾病及其病因做出準確評估,獨有Graves』病關鍵管理指標TRAb助力甲亢患者確定病因及監測療效,其腫瘤菜單能覆蓋超過95%的甲狀腺腫瘤類型,為臨床提供有效改善早期診斷和疾病管理的實驗室檢測方案。

1 Canaris G J, Manowitz N R, Mayor G, et al. Archives of Internal Medicine, 2000, 160(4):526-534.

2 Somwaru LL, et al J Clin Endocrinol Metab. 2012,97:1962-1969

3 Baris Gencer, et al. Circulation. 2012;126:1040-1049

4 Hak A E, Pols H A P, Visser T J, et al. Annals of Internal Medicine, 2000, 132(4):270.

5 中華內分泌代謝雜誌《老年人亞臨床甲狀腺功能減退診斷和治療中的困惑》

6 Baris Gencer, et al. Circulation. 2012;126:1040-1049


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