說到強心就洋地黃？這些藥用錯更可怕！

臨床工作中我們往往會遇到病情危急的急性心力衰竭，時間就是患者的生命。所以對於其治療用藥，必須爛熟於心，洋地黃類藥物是大家的老熟人，對於其用法也比較熟悉。

我們今天就另闢蹊徑，繞開洋地黃，簡單的談談那些踩坑會致命的藥物（即具有血管擴張特性的正性肌力藥物），在射血分數保留的急性心衰中的應用。

這一類藥物有一定的共同特點，可以顯著降低肺毛細血管契壓（ PCWP），並增加心輸出量。但是 AHF 患者應用這一類藥物常會出現並明顯的副作用，如低血壓、心律失常、增高死亡率。尤其是冠心病患者風險更高，因為血壓下降可能出現冠脈灌注進一步下降，導致心肌細胞受損。

臨床上目前常見的此類正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力農、依諾西蒙和左西孟旦。這些藥物在僅用於符合心室擴大、EF 值降低、收縮壓低於 90 mmHg 或者心輸出量降低、存在充血癥狀以及神志模糊、少尿等器官血流灌注不足表現的患者。並應在嚴密監測血流動力學或遙測心電下使用。

多巴酚丁胺

不可靜推，靜點速度為 2ug～20ug/（kg·min）

作用機制

本藥物為非選擇性β受體激動劑，對α1 受體也有激動作用。本藥物為劑量依賴型，低劑量時主要激活β受體，表現為正性肌力、血管擴張，這些效應可以導致後負荷降低，每搏輸出量，心率和心輸出量增加。當較高劑量時，α1 受體激動表現更為明顯，靜脈及動脈收縮。

用法詳解

推薦開始劑量為 2ug～3ug/（kg·min），原則上不超過 15ug/（kg·min）。20ug/（kg·min）為負荷劑量，僅用於以接受β受體阻滯劑治療的患者。多巴酚丁胺不能突然停葯，應以 2ug/（kg·min）的速度逐漸遞減至停葯。

多巴胺

不可靜推，靜點速度以 3ug 至 5ug/（kg·min）

用法與相應的作用機制

分為三個等級

1. 當速度小於或等於 3ug/（kg·min）時，本藥物主要作用於冠狀動脈、腎 動脈及腸系膜動脈，發揮血管擴張作用（有的人說還有一定利尿作用，關於這事 AHA 和 ESC 扯了幾年皮，具體是啥結果現在莫能兩可，不過筆者更傾向於有利尿作用）。

2. 當中等劑量即 3ug～5ug/（kg·min）時多巴胺激動心臟的β1 受體，發揮正性肌力作用，可增加收縮壓和心率，對舒張壓及外周血管阻力幾乎沒有影響或影響很小。

3. 但是當到了大劑量即大於 5ug/（kg·min）時，事情開始變得不一樣了，多巴胺這時也與α1 受體結合，導致血管收縮。

注意！

多巴胺和多巴酚丁胺均不能用於房顫伴快速心室率的患者，低劑量的多巴胺常與多巴酚丁胺聯用，防止多巴酚丁胺降低腎臟的灌注。

左西孟旦

首先靜推 12ug/kg 在 10 分鐘內推注完畢，在靜推結束後如收縮壓大於 100 mmHg, 則應 0.05ug～0.2ug/（kg·min）維持 24 個小時。

作用機制

左西孟旦是一種鈣增敏劑及 ATP 以來的鉀通道開放劑。另外目前研究得出左西孟旦與多巴酚丁胺在一個月的時間節點上，兩者的全因死亡率、存活天數、患者全面評估和呼吸困難癥狀評估並無明顯差異。但是和多巴酚丁胺相比，應用左西孟旦可減少房顫、低鉀血症以及心力衰竭發作次數。

注意！

靜推為本葯的負荷量，是收到 ESC 指南推薦的，但是在臨床工作中許多醫生仍避免使用負荷量，目的是為了盡量減少潛在的低血壓風險。

米力農

可以靜推（但是別做傻事），也可以靜點， 0.375ug～0.75ug/（kg·min）

注意！

回顧分析顯示米力農會顯著增加冠心病患者出現後死亡率。

寫在最後：此類藥物會加快房室結的傳導，所以在房產且心室率為控制的患者中風險較高。另外本藥物盡可以作為短暫支持治療，防止血流動力學崩潰，如有條件應及時轉診至有循環支持或心室輔助裝置的醫院。

參考資料：

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al: HFSA 210 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 16: el, 2010.

Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531，2002.

2. Sackner-Bernstein JD, Kowalski M, Fox M, Aaronson K: Short-term risk of death after treatment with nesiritide for decompensated heart failure: A pooled analysis of randomized controlled trails. JAMA 293: 19000, 2005.

3. Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD: Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation 111: 1487,2005.

4. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al: In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: An analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol 46: 57,2005.

5. De Luca L, Colucci WS, Niemine MS, et al: Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 27: 1908，2006.

6. Mebazaa A, Nienminen MS, Packer M, et al: Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart faiure: The SURVIVE Randomized Trial. JAMA 297: 1883, 2007.