慢性萎縮性胃炎合併幽門螺桿菌感染：治療與不治療的抉擇？

臨床病例

思考1：

治療與不治療的抉擇

近日在腎內科病房會診時，一位老年腹膜透析患者，因慢性萎縮性胃炎合併幽門螺桿菌感染申請會診，對於老年患者、合併嚴重慢性疾病的患者，是否一定要根除幽門螺桿菌呢？在面臨這些複雜的臨床問題時，如何抉擇才能夠使患者獲益最大？

患者是位78歲的老年女性，因慢性腎臟病5期，已經規律腹膜透析多年。

我來到患者床前仔細詢問了患者的病史情況。患者1月前因間斷腹痛、腹脹伴噁心、嘔吐半月余，曾在外院行胃鏡檢查，提示慢性萎縮性胃炎，因胃黏膜病理染色檢查提示幽門螺桿菌感染，外院醫生建議患者進行幽門螺桿菌根除治療。因患者既往曾有青黴素過敏性休克病史，醫生給予了患者含克拉黴素、米諾環素的鉍劑四聯療法治療，患者服藥1次後因癥狀加重自行停葯。患者停葯後，因腹部癥狀加重，出現排便、排氣減少，到我院急診就診，經檢查診斷粘連性腸梗阻、腹腔感染。經入院予抗生素抗感染等治療後，患者腸梗阻緩解，癥狀消失，已開始逐漸恢復正常飲食。

患者癥狀緩解後，因擔心萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染增加胃癌發生風險，要求進行幽門螺桿菌感染的相關檢查並請消化科醫生會診，住院醫生給患者進行了幽門螺桿菌血清抗體檢測，血清檢測結果提示幽門螺桿菌抗體陽性。

會診時，患者一般情況較好，已無明顯腹痛、腹脹等消化道不適癥狀，住院治療後，患者未再出現噁心、嘔吐等癥狀，已可以正常進食。經與患者充分溝通，建議患者觀察隨診，不建議再應用抗生素治療幽門螺桿菌感染。

我為什麼不建議患者再進行幽門螺桿菌的根除治療呢？

1『』高齡患者治療幽門螺桿菌感染獲益降低，風險增加，在治療前應充分權衡治療的利與弊。患者的慢性萎縮性胃炎不是幽門螺桿菌感染必須治療的指征，而只有消化性潰瘍和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤是幽門螺桿菌感染的強烈推薦治療指征，因此，患者接受根除治療獲益不大。

2『』患者慢性腎功能不全已到5期，維持腹膜透析治療，有青黴素過敏性休克病史，存在幽門螺桿菌感染治療的抗衡因素，根除治療可能會導致患者出現嚴重的不良反應。即對患者的根除治療考慮弊大於利。

3『』結合患者前期的發病及治療情況，考慮患者的消化道癥狀與患者慢性腎功能不全、腹膜透析後粘連性腸梗阻、腹腔感染等有關，患者經治療後，癥狀已完全緩解。

國內外所有關於幽門螺桿菌感染處理指南中均認為幽門螺桿菌感染是胃癌發生的重要的危險因素，根除幽門螺桿菌可以降低胃癌發生風險，對於萎縮性胃炎合併幽門螺桿菌感染患者應當進行幽門螺桿菌的根除治療。但在真實的臨床世界中，患者並不是只有一個胃，而是一個完整的個體，患者可能存在各種臨床狀況，任何藥物的治療都存在風險，尤其在應用抗生素時，在抉擇是否給予病人應用抗生素治療時，只有充分的權衡利弊、合理的選擇治療方案，才能夠使患者有最大的獲益。

作者：成大夫 來源：成大夫談消化

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