2018中國高血壓指南：難治性高血壓和繼發性高血壓

9月20日，第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH 2018）在北京國際會議中心拉開帷幕。會議期間召開了中國高血壓防治指南專場，部分參與指南編寫和討論的專家對《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》的主要內容進行了解讀。本文主要對新版指南中難治性高血壓和繼發性高血壓的內容進行簡要介紹。

難治性高血壓

1. 難治性高血壓的定義

在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，診室和診室外（包括家庭血壓或動態血壓監測）血壓值仍在目標水準之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（RH）。其患病率不詳，我國尚無確切的流行病學數據。

2. 原因篩查

確定患者是否屬於RH常需配合採用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動態血壓監測），以排除白大衣高血壓效應以及假性高血壓。

要尋找影響血壓控制不良的原因和並存的疾病因素：

①較常見的原因是患者治療依從性差；

②降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；

③應用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環孢素、促紅細胞生成素、糖皮質激素、非甾體類抗炎葯、抗抑鬱葯、可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；

④其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些並存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛及長期失眠、焦慮等；

⑤排除上述因素後，應該警惕繼發性高血壓的可能性，啟動繼發性高血壓的篩查。

3. 處理原則

（1）推薦患者轉至高血壓專業醫生處就診。RH的診斷應由有資質的高血壓專科醫生確定。

（2）提倡進行診室外血壓測量（家庭血壓及動態血壓），與患者有效溝通。關注患者長期用藥的依從性。

（3）盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習慣等。

（4）調整降壓聯合方案。首先檢查多葯聯合方案的組成是否合理，推薦選擇常規劑量的RAS抑製劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。

（5）效果仍不理想者可依據患者特點加用第四種降壓藥。可在醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑製劑（可樂定）中做選擇，但仍需採用個體化治療的原則。

4. 器械治療

去腎神經術（RDN）是一種新興技術，見於目前有關RDN治療RH的療效和安全性方面證據仍不充足，因此該方法仍處於臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。

其他一些器械降壓治療方法，如壓力感受性反射激活療法、髂動靜脈吻合術、頸動脈體化學感受器消融、深部腦刺激術（DBS）和減慢呼吸治療等也在研究中。

繼發性高血壓

許多研究顯示，腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是常見的繼發性高血壓原因。

新診斷高血壓患者應該進行常見的繼發性高血壓篩查。中重度高血壓或難治性高血壓應考慮繼發性高血壓的可能性，必要時建議到相關專科就診。

1. 腎實質性高血壓

腎實質性高血壓的診斷依賴於：腎臟病史；蛋白尿、血尿；腎功能異常；eGFR降低；腎臟大小、形態異常；必要時行腎臟病理活檢。

腎實質性高血壓患者應給予低鹽飲食。腎功能不全者者，宜選擇高生物價優質蛋白，保證足夠能量攝入，配合α-酮酸治療；目標血壓為130/80 mmHg。

有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑均可作為聯合治療的藥物。

2. 腎動脈狹窄及其他血管病引起的高血壓

腎血管性高血壓的線索包括：①血壓水準高；②惡性、頑固性高血壓常見；③突發肺水腫；④原因不明的肌酐增高或某些降壓藥物治療後腎功能急劇惡化；⑤腹部血管雜音；⑥雙腎大小不對稱。

影像學檢查是篩查腎動脈狹窄的重要方法。其中，經動脈血管造影是診斷腎動脈狹窄的金標準。

藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎治療，CCB是安全有效的藥物，ACEI或ARB是最有針對性的藥物，但慎用於單功能腎或雙側腎動脈狹窄。

3. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）

OSAS患者的特點是睡眠打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡，常合併抑鬱、認知功能障礙、糖尿病、冠心病、腦卒中、心衰和房顫。

多導睡眠呼吸監測（PSG）是診斷OSAS的金標準。

生活模式改良是治療的基礎，包括減重、適當運動、戒煙限酒、側臥睡眠等；對輕度OSAS患者，建議性口腔矯正器治療；輕度OSAS但癥狀明顯，或並發心腦血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSAS患者，建議給予無創通氣（CPAP）治療。

4. 原發性醛固酮增多症及其他內分泌性高血壓

（1）原發性醛固酮增多症

臨床診斷流程包括篩查、確診、分型三個步驟。

篩查主要採用血醛固酮/腎素比值（ARR）。篩查對象為：難治性高血壓、高血壓合併自發性或利尿葯誘發低鉀血症、或腎上腺意外瘤、或一級親屬患原醛症、睡眠呼吸暫停綜合征、早發高血壓或心血事件家族史（< 40歲）。

確診試驗主要有：高鈉飲食試驗、靜脈生理鹽水試驗、氟氫考地松抑製試驗及卡托普利試驗。其中，、靜脈生理鹽水試驗和卡托普利試驗是最常用的確診試驗。

分型診斷方法包括腎上腺影像學檢查或分側腎上腺靜脈取血（AVS）。

治療包括外科手術及內科藥物治療。腺瘤或單側腎上腺增生首選手術治療。無手術適應證、無手術意願或不能耐受手術治療者，採取藥物治療。一線用藥為鹽皮質激素受體拮抗劑，推薦首選螺內酯。

（2）嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤

患者臨床表現可為陣發性、持續性或陣發性加重的高血壓；高血壓發作時常伴頭痛、心悸、多汗三聯征。

實驗室及影像學檢查可見：血、尿兒茶酚胺及代謝產物增高；腎上腺及周圍或腎上腺外佔位。

手術切除腫瘤是重要的治療方法。術前可先服用α受體阻滯劑。不要在未用α受體阻滯劑的情況下使用β受體阻滯劑。術後應終生隨訪。

（3）庫欣綜合征

庫欣綜合征（CS）即皮質醇增多症，過高的皮質醇血症可伴發多種合併症，引起向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血症和骨質疏鬆為典型表現的綜合征。典型的臨床表現為向心性肥胖、滿月臉、多血質、皮膚紫紋等。

CS的定性、定位診斷及治療比較複雜，建議積極與高血壓專科或內分泌科的醫生溝通和協作。

CS相關高血壓起始治療首選ACEI或ARB類降壓藥物。

5. 其他少見的繼發性高血壓

表1 其他少見的繼發性高血壓

6. 藥物性高血壓

藥物性高血壓是常規劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發生相互作用而引起血壓升高，當血壓＞140/90 mmHg時即考慮藥物性高血壓。

表2 常見導致藥物性高血壓之藥物、機制及治療

原則上，一旦確診高血壓與用藥有關，應該盡量停用這類藥物，換用其他藥物或採取降壓藥物治療。