當肝癌遇上肝性腦病，這 5 招要掌握

肝性腦病（HE）是終末期 HCC 患者常見的併發症，也是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識別、及時治療是改善 HE 預後的關鍵。

目前認為對於肝性腦病患者，在昏迷前對其進行治療，效果要遠遠好於昏迷後治療效果。

因此，對肝性腦病治療的關鍵程式在於基礎肝病和意識恢復。

而積極治療上消化道出血、預防感染、加強對患者病情的觀察有助於起到早期預防的作用，可以減少肝性腦病併發症的發生。

臨床上，90% 以上 HE 存在誘發因素，去除 HE 的誘因是治療的重要措施。

誘因 1：感染

HE 最常見的誘發因素是感染（包括腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最為重要）。

應積極尋找感染源，即使沒有明顯感染灶，但由於腸道細菌易位、內毒素水準等升高，存在潛在的炎癥狀態，而抗菌藥物治療可減少這種炎癥狀態。

因此，應儘早開始經驗性抗菌藥物治療。

誘因 2：消化道出血

消化道出血也是 HE 的常見誘發因素，出血當天或其後幾天，均易誘發 HE；隱匿性消化道出血也可誘發 HE。應儘快止血，並清除胃腸道內積血。

誘因 3：過度利尿

過度利尿引起的容量不足性鹼中毒和電解質紊亂會誘發 HE。此時應暫停利尿劑、補充液體及白蛋白；糾正電解質紊亂。

低血容量性低鈉血症（特別是血鈉＜110 mmol/L），應靜脈補充生理鹽水；而對於高血容量或等容量低鈉血症患者，可使用選擇性血管加壓素 2 型受體（V2）拮抗劑。

此外，對於３～４級 HE 患者，積極控制腦水腫，20% 甘露醇（250～1000 ml/d，2～6 次/天）或聯合呋塞米（40～80 mg/d）。

高血氨是 HE 發生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。

乳果糖

乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，其不良反應少，對於有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以應用。

在 HE 時，乳果糖促進腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長，抑製蛋白分解菌，使氨轉變為離子狀態；

乳果糖還減少腸道細菌易位，防治自發性細菌性腹膜炎，不僅可以改善 MHE（輕微型肝性腦病）患者神經心理測驗結果，提高生活品質，還可以阻止 MHE 進展，預防 HE 複發。

常用劑量為每次口服 15～30 ml，2～3 次/d（根據患者反應調整劑量），以每天 2～3 次軟便為宜。必要時可配合保留灌腸治療。

對乳果糖不耐受的患者可應用乳糖醇或其他降血氨藥物，乳糖醇和乳果糖在灌腸時療效相似。

拉克替醇

拉克替醇為腸道不吸收的雙糖，能清潔、酸化腸道，減少氨的吸收，調節腸道微生態，有效降低內毒素。

拉克替醇治療 HE 的療效與乳果糖相當，同時起效速度快，腹脹發生率低，甜度較低，糖尿病患者可正常應用。

此外，拉克替醇可有效長期預防 TIPS 的肝硬化患者 HE 的發作。

推薦的初始劑量為 0.6 g/kg，分３次於餐時服用。以每日排軟便 2 次為標準來增減服用劑量。

Ｌ-鳥氨酸Ｌ-門冬氨酸（LOLA）

LOLA 通過促進肝臟鳥氨酸循環和谷氨醯胺合成減少氨的水準，可明顯降低患者空腹血氨和餐後血氨，可作為替代治療或用於常規治療無反應的患者。

劑量為 10～40 g/d，靜脈滴注，對 OHE 和 MHE 均有治療作用，LOLA 可單葯或聯合乳果糖，亦有口服製劑。

α晶型利福昔明

α晶型利福昔明是利福黴素的合成衍生物，口服腸道不吸收抗菌藥物，可以抑製腸道細菌過度繁殖，減少產氨細菌的數量，減少腸道 NH3 的產生與吸收，從而減輕 HE 癥狀，預防 HE 的發生，但對 B 型 HE 無明顯效果。

常用劑量：800～1200 mg/d，分３～４次口服，療程有待進一步研究。

微生態製劑

包括益生菌、益生元和合生元等，可以促進對宿主有益的細菌菌株的生長，並抑製有害菌群如產脲酶菌的繁殖；

改善腸上皮細胞的營養狀態、降低腸黏膜通透性，減少細菌易位，減輕內毒素血症並改善高動力循環；

還可減輕肝細胞的炎症和氧化應激，從而增加肝臟的氨清除。

其他治療藥物

①精氨酸：鹽酸精氨酸，可用於治療伴代謝性鹼中毒的 HE，使用過程中需警惕過量引起酸中毒。因鹽酸精氨酸在 HE 治療中的效果有限，臨床不常規應用。

②谷氨醯胺：谷氨酸鹽只能暫時降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發代謝性鹼中毒，反而加重 HE；另外，腦內過多的谷氨醯胺產生高滲效應，參與腦水腫的形成，不利於 HE 的恢復，目前臨床上不常規應用。

③阿卡波糖：阿卡波糖 300 mg/d 可降低伴有 2 型糖尿病和 1～2 級 HE 患者的臨床癥狀。

④清除幽門螺旋桿菌（HP）： HP 感染與肝硬化 HE 可能有關，根治 HP 可有利於臨床預防及治療肝硬化 HE。

HE 與 γ-氨基丁酸神經抑製受體和 Ｎ-甲基-D-天門冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的上調有關，導致抑製性和興奮性信號的失衡。

理論上應用氟馬西尼、溴隱亭、左旋多巴和乙醯膽鹼酯酶抑製劑均是可行的。對於有苯二氮類或阿片類藥物誘因的 HE 昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴治療 HE 有效的證據較少，還需進行仔細評估，一般不推薦使用。

納洛酮

血漿β內啡肽（β-EP）與 HE 的發生關係密切，一方面β-EP 干擾腦細胞 ATP 的代謝過程，導致細胞膜穩定性下降及功能障礙，另一方面，β-EP 與大腦內阿片受體結合，抑製大腦皮質血液循環，腦組織血供不足，進一步加重腦細胞功能障礙。

有研究顯示納絡酮單用或與乳果糖等藥物聯合，具有促進患者清醒的作用，但這些研究樣本量均較小。

丙泊酚

有研究將丙泊酚與地西泮比較，發現丙泊酚更安全、更有效控制 HE 的狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復時間更短，認知功能恢復更快。

苯二氮類鎮靜葯

由於肝癌患者焦慮、抑鬱、疼痛的發生率較高，擾亂睡眠-覺醒周期，因此這些患者常有鎮靜催眠或止痛藥物使用史，這些藥物可以誘發 HE。

氟馬西尼是一種苯二氮拮抗劑，對於嚴重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫生診療者，向患者家屬告知風險後，可使用苯二氮類鎮靜葯首先控制癥狀，藥物應減量靜脈緩慢注射。

傳統觀點對於 HE 患者採取的是嚴格的限蛋白質飲，近年來發現長時間過度限制蛋白質飲食可造成肌肉群減少，更容易出現 HE。

正確評估患者的營養狀態，早期進行營養乾預，可改善患者生存品質、降低併發症的發生率、延長患者生存時間。

能量攝入及模式

肝甘糖的合成和儲存減少，導致靜息能量消耗增加，使機體產生類似於健康人體極度飢餓情況下發生的禁食反應。

目前認為，每日理想的能量攝入為 35～40kcal/kg（1kcal = 4.184KJ），應鼓勵患者少食多餐，每日均勻分配小餐，睡前加餐（至少包含複合碳水化合物 50 g），白天禁食時間不應超過 3～6 h。

蛋白質

歐洲腸外營養學會指南推薦，每日蛋白質攝入量為 1.2～1.5 g/kg 來維持氮平衡，肥胖或超重的患者日常膳食蛋白攝入量維持在 2 g/kg，對於 HE 患者是安全的。

HE 患者蛋白質補充遵循以下原則

• 3～4 級 HE 患者應禁止從腸道補充蛋白質；

• 1～2 級 HE 患者開始數日應限制蛋白質，控制在 20 g/d，隨著癥狀的改善，每 2～３天可增加 10～20 g 蛋白；

• 植物蛋白優於動物蛋白；靜脈補充白蛋白安全；

• 慢性 HE 患者，鼓勵少食多餐，摻入蛋白宜個體化，逐漸增加蛋白總量。

支鏈氨基酸（BCAA）

３～４級 HE 患者應補充富含 BCAA（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）的腸外營養製劑。

儘管多項研究顯示 BCAA 不能降低 HE 患者病死率，但可耐受正常蛋白飲食或長期補充 BCAA 患者，可從營養狀態改善中長期獲益。

另外，BCAA 不僅支持大腦和肌肉合成谷氨醯胺，促進氨的解毒代謝，而且還可以減少過多的芳香族氨基酸進入大腦。

其他微量營養素

HE 所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關，低鋅可導致氨水準升高。對失代償期肝硬化或有營養不良風險的應給予複合維生素或鋅補充劑治療。

肝衰竭合併 HE 時，在內科治療基礎上，可針對 HE 採用一些可改善 HE 的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎症因子、內毒素、血氨、膽紅素等。

常用於改善 HE 的人工肝模式有血液灌流、血液濾過、血漿濾過透析、分子吸附再循環系統（MARS）、雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）或血漿置換聯合血液灌流等。

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