顳下頜關節強直手術的麻醉管理

在2018年中華口腔醫學會口腔麻醉學專業委員會第13次全國年會的講課中，武漢大學口腔醫院的張鐵軍教授從顳下頜關節強直的發病原因、疾病特點、術前訪視的注意事項、術中監測與管理、麻醉復甦幾方面全面闡述了顳下頜關節強直手術麻醉管理的全過程。張鐵軍教授認為，實施顳下頜關節強直手術麻醉前需要對疾病進程以及併發症進行充分的了解，加強術中監測，進行平穩復甦，才能確保該類特殊手術和麻醉的萬無一失。

顳下頜關節疾病是指累及顳下頜關節或咀嚼肌系統，引起關節疼痛、彈響及張口受限等一組疾病的總稱。顳下頜關節是全身惟一的左右聯動關節，是人體最複雜的關節之一。由顳骨的顳骨關節面、下頜骨的髁突、二者之間的關節盤、關節四周的關節囊和關節韌帶組成。顳下頜關節疾病多見於45歲左右的成年人。

顳下頜關節紊亂綜合征

顳下頜關節紊亂綜合征就是一類常見的顳下頜關節疾病，顳下頜關節紊亂綜合征可分為咀嚼肌功能紊亂、關節結構紊亂以及關節器質性改變。主要表現為在張口及咀嚼時發生疼痛，其發病機制尚未完全明了，精神因素在顳下頜關節紊亂綜合征的發生和加重過程中起到了非常重要的作用，部分患者有局部創傷史。咬合干擾、牙齒過度磨損、磨牙缺失過多、不良修復體、頜間距離過低等可破壞關節內部結構間功能的平衡，都可促使顳下頜關節紊亂綜合征的發生。

顳下頜關節脫位

另一類常見的顳下頜關節疾病是顳下頜關節脫位，其可分為急性前脫位、複發性脫位以及陳舊性脫位。急性前脫位是最常見的顳下頜脫位，急性前脫位若治療不當，便可出現反覆性脫位。其病理特徵是關節囊、關節韌帶以及關節盤附著明顯鬆弛，因髁突反覆撞擊關節結節，使髁突與關節結節變平，關節窩變淺，咀嚼肌功能失調。當急性前脫位未及時治療，長期處於顳下頜關節脫位狀態，脫位的髁突及關節盤周圍纖維結締組織增生，關節窩內也可出現纖維結締組織增生，使關節複位更加困難，從而形成陳舊性脫位。

顳下頜關節強直

顳下頜關節強直是顳下頜關節疾病中較為棘手的疾病，常常需要手術治療。該疾病是指因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者，可分為關節內強直和關節外強直。

關節內強直是由一側或兩側關節內發生病變，最後造成關節內的纖維性或骨性粘連，稱之為真性關節強直。關節內強直常因頦部對沖性損傷比如摔倒，頦部著地，或者產鉗直接損傷顳下頜關節而造成；另一高發原因是炎症，雖然顳下頜關節原發性的感染很少見，但是感染多由鄰近器官的化膿性炎症擴散而來，其中以化膿性中耳炎最常見。牙源性感染、全身性感染、類風濕性關節炎亦是關節內強直的重要病因。

關節外強直是指病變位於關節外上下頜間皮膚、黏膜或深層肌肉組織，形成頜間瘢痕攣縮，也稱為假性關節強直。關節外強直的常見病因曾以壞疽性口炎最多，但現在壞疽性口炎已極罕見。目前，損傷是關節外強直最為常見的病因，如上頜結節、下頜升支部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕，面部燒傷造成面頰部組織廣泛瘢痕，從而引發關節外強直。鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療後，頜面軟組織廣泛地纖維變，也可造成上下頜間瘢痕攣縮，誘發關節外強直。

無論是關節內強直還是關節外強直，常常伴有開口困難、.面下部發育障礙畸形、咬合關係紊亂、髁突活動減弱或消失、口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形等癥狀。面對以上疾病特點，關節強直患者施行麻醉時，麻醉科醫生需要額外關注，不僅僅關注疾病本身，還應關注其伴隨疾病。

顳下頜關節強直患者常常因面部畸形存在氣管插管或面罩通氣困難，需要經鼻行氣管插管，易引起不良神經反射。該類患者以小兒和老人居多，因此，麻醉科醫生更需要了解除顳下頜關節強直以及其他並發疾病的病理特點。

小兒群體

麻醉前訪視時，麻醉科醫生需要針對不同患者群體進行不同的準備。對於小兒群體，需要了解其分娩史、有無先天性疾病、張口受限對於營養狀況及生長髮育的影響，以及患兒睡眠時是否存在打鼾及憋醒的情況、是否存在感染性疾患、是否有胸腺肥大等疾病。

外傷患者

對於外傷患者，青壯年居多，麻醉前訪視時需要詢問其受傷時間、創傷範圍及程度、是否合併顱腦外傷及頸椎損傷、是否已經接受手術治療，從而評估適宜的插管途徑和方式。

腫瘤患者

對於腫瘤患者，老年患者居多，多因腫瘤根治手術、放療、無菌性骨髓炎或骨壞死造成顳下頜關節損害，因此需要仔細詢問其全身情況及合併症，對循環系統、呼吸系統、肝腎功能、營養情況、合併的代謝性疾病等進行全面評估。

此類手術的術前準備應充分，包括操作技術和儀器設備的準備。避免使用同一種方法、長時間反覆試插氣管導管，以免加重損傷和產生併發症，在確保患者生命安全的前提下選擇適當的插管方法。對於張口困難的患者，應向患者重點說明清醒插管時需配合的事項，解除其焦慮，進行清醒插管時需要充分表面麻醉，適當鎮靜。如果由於患者不合作，器械不合適以及操作者本身的原因導致插管失敗，應及時取消手術，重新準備；對於手術必須完成者，可選擇局部麻醉下手術或手術「建立氣道」。

麻醉前準備同清醒插管，準備好纖維支氣管鏡；準備好應急氣道如喉罩、聯合導氣管、經氣管高頻噴射通氣裝置等；準備合適的口咽或鼻咽通氣道，以及不同型號的喉鏡片。麻醉知情同意簽署時，麻醉科醫生應充分告知清醒插管注意事項，重點說明患者需配合的事項如放鬆全身肌肉、保持深慢呼吸、不屏氣等，以爭取患者的充分合作。

術前可適當使用鎮靜葯，以期達到緩解恐懼、提高痛閾、耐受氣管插管操作的目的，同時保留患者的意識狀態配合操作，並保留自主呼吸和呼吸道通暢。術前可常規使用抗膽鹼藥物，減弱咽喉反射、減少分泌物，有利於施行清醒插管。同時，在氣管插管時，麻醉科醫生的手法應儘可能輕巧、緩慢和正確，以減少患者的不適感。

全面完善的咽喉氣管黏膜表面麻醉是保證清醒插管成功的關鍵，可採用1%丁卡因或4%利多卡因進行表麻醉。纖支鏡可在明視的情況下看到隆突，用手定位在鏡體，做好刻度標誌，然後退出纖支鏡直至看到氣管導管氣囊前端，從而判斷氣管導管前段離開隆突的距離。

順利插管後，將氣管導管連接呼吸迴路，檢測到呼氣末二氧化碳後，告知患者，然後靜脈給予麻醉藥物進行誘導。對於分泌物較多的患者，可以考慮在纖支鏡工作通道接噴氣通道裝置，方便吹散分泌物或給氧。推送氣管導管至聲門處如果遇到阻力，注意在固定好鏡子的情況下，需要幫手旋轉氣管導管。盡量旋轉內徑與鏡體相比差別不大的導管，不可盲目推送導管，因此插管前導管進行潤滑十分關鍵。

經纖維支氣管鏡引導插管具有可在直視下操作、麻醉科醫生易掌握、成功率高、插管時間短、損傷小、患者反應小等優點，因此，經纖維支氣管鏡引導插管可作為顳下頜關節強直手術麻醉的優選。

術中監測是通過相關設備對患者生命體征及生理參數進行實時和連續的物理檢測或化學檢驗，監測麻醉期間患者生命體征的變化，幫助麻醉科醫生做出正確判斷和及時處理，以維持生命體征穩定，保證手術期間患者的生命安全。即便如此，任何監測設備和設施都不能取代麻醉科醫生實時的臨床觀察和判斷，手術過程中麻醉醫生的坐鎮，為患者保駕護航。

圍手術期間，患者的通氣、氧合、循環狀態都得到實時和連續的監測，顳下頜強直患者常常伴有困難氣道，因此氣道管理尤其需要引起麻醉科醫生的重視。我們需要時刻關注術中患者生命體征的變化，根據患者情況準確設定呼吸參數然後實施控制呼吸，監測呼吸末二氧化碳分壓，調整吸入氣體濃度，避免氣管導管過深、扭曲、摺疊和介面脫落等異常情況，以維持呼吸系統穩定，同時監測麻醉深度預防術中知曉。

患者甦醒期力求平穩，對於躁動者可給予適量鎮靜。待患者完全清醒、呼之能應、呼吸循環功能穩定、吞咽咳嗽反射完全恢復時再拔管。對於小下頜伴睡眠呼吸暫停綜合征者宜送恢復室或重症監護室觀察後進入拔管程式或留置氣管導管，監測酸鹼平衡、氧分壓及二氧化碳分壓等，力保患者的平穩恢復。

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顳下頜關節疾病中以關節強直手術的麻醉管理最為棘手，患者可並發呼吸、循環、內分泌等多種疾病，麻醉處理應尤為注意。除此之外，顳下頜關節強直患者常常伴有困難氣道的存在，困難氣道管理是麻醉科最富有挑戰性的技術難關。因此，麻醉科醫生在日常工作中應該在專業技術上做好各種訓練，並適當配備各種必要的器械設施，一旦出現困難氣道的情況，可以從容不迫，技術運用自如，採取各種必要手段，以保證患者生命安全，達到減少麻醉失誤，提高治療效率的最終目的。

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