這一次急診科插管，驚心動魄！

這天上午，我正在手術室和年輕大夫準備一台老年男性疝氣手術的麻醉。因為病人條件特別符合徒手插管的條件，按照計劃，我打算給這個年輕醫生演示一下如何徒手插管。

目前，儘管各種插管工具已經應用於臨床，不同條件的病人都有相應的插管解決方案和工作。然而，最基礎的手法、手感和對解剖的熟知會在關鍵時刻發揮出作用。因此，在我們團隊中，不僅要會使用現代化儀器設備，最基礎的東西也是常抓不懈。

正當我在給這位年輕醫生講解解剖結構、導管選擇及動作要領等細節的時候，急診科的電話直接打進手術室，大致內容就是有一個病人插管急需麻醉醫生增援。這裡需要說明的是，按照急診科配備要求，急診科作為首診醫生，氣管插管是必備技能。但是由於麻醉科醫生對於解剖、氣道管理更為擅長，因此每每遇到高難度病例，其他科同事還是第一時間會想到麻醉醫生的。

接到電話後，我的大腦迅速的運行著：因為電話打到手術室，第一接電話的人就相當於這個階段的首診，不能推卸，可是只有我們兩個。誰去呢？如果我去，這位年輕醫生將失去一次學習成長的機會；如果這位年輕醫生去，急診科醫生插不上的管一定非常有難度，插管是救命的事，延誤不得，萬一年輕醫生插不上怎麼辦？最後，我決定，我親自去插管比較穩妥。

我穿上外出服，迅速跑向急診科。當我達到現場後，急診科醫生已經將管插進去了，但是沒辦法確認氣管導管在不在氣管內。這裡需要說明的是，經口插管很有可能誤插入食道。一旦插入食道，而不是氣管，對於急需氧氣的急救病人將是致命的。看似插管這樣的一個普通的醫療操作，實質上是醫療上最重要的技術，也是最為複雜的一項操作。插管過程中，發生任何誤差都可能是致命的。

根據我多年的插管經驗，首先看到的是病人胃部極度膨隆。但這不足以確認任何事情，只能懷疑氣管導管可能插到食道裡面了。於是，我拿起麻醉醫生的隨手工具——聽診器進行確認。這次聽診，也正式拉開了這次插管過程的驚心動魄。同時，該處置過程也極具教學意義。請有幸看到此文章的麻醉醫生、急診科醫生或任何涉及到氣管插管的醫護人員務必收藏，關鍵時刻一定有用！

本次插管，再次領教循證醫學的偉大。在理論學習過程中，判斷氣管插管是否在氣管內通常有幾種辦法：

1.插管過程中，當導管理論上已經可能進入聲門後，麻醉醫生會將耳朵湊近氣管導管的埠，指令助手按壓胸廓，有經驗的麻醉醫生這時會很明顯的感受到氣流衝出。雖然這個判斷方法並不能達到100%，但絕大多數時候還是有效的。

2.插管過程中，麻醉醫生的肉眼直接看到氣管導管進入聲門。需要注意的是，如果是非常有經驗的麻醉醫生，可以完全辨別聲門結構的情況下，這種判斷方式是最快捷、最準確的判斷氣管導管進入聲門的辦法，優於其他任何辦法！

3.氣管導管到達預計位置後，使用纖維支氣管鏡判斷導管是否在氣管內是一個好辦法。但這個辦法也有缺陷，當氣管內痰液、分泌物、反流物或血液較多時，很有可能看不清任何東西！

4.氣管導管到達預計位置後，接好呼吸機的螺紋管，觀察呼氣末二氧化碳被認為是一個好辦法。這裡需要提醒的是，一定要仔細看清二氧化碳波形和數值。因為，簡單掃一眼很有可能誤判！這一點，我們留下下面再解釋。

5.氣管導管到達預計位置後，使用聽診器判斷導管是否在氣管內是一個好辦法。雖然這個判斷方法並不能達到100%，但是其優勢在於，能適應很多複雜情況、攜帶方便、快速診斷。這裡需要說明的是，有一種情況是聽診器無法發揮作用的：當有聲音的時候，我們可以藉助聲音接近100%的能判斷出導管的位置。但沒有任何聲音時，聽診器很難準確判斷氣管導管是否在氣管內，除非親眼見到氣管導管進入聲門只是為了精確定位導管的情況（如，發生了寂靜肺或者主氣道梗阻）。插播一下寂靜肺的概念：寂靜肺是支氣管哮喘患者的一種危重徵象，當支氣管發生強烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞支氣管時，不僅哮喘音消失，且聽診哮鳴音、呼吸音均明顯減弱甚至消失。這時候整個肺部聽診就像沒有聲音一樣，故而取名為寂靜肺。

本次氣管插管立功的工具是聽診器，下面我說說當時的情況：

氣管插管聽診的標準位置是五個區，即左右上肺、左右下肺及胃區的聽診。在聽診的過程中，由於這個傷者胃部極度膨隆，此時出現了只有在理論當中才能發生的一種情況——五個聽診區都有聲音！

這是怎麼回事？

很快，我捋清了思路——肺部的聲音和胃部的聲音一定有一個是假的，是傳導音！但哪一個是假的呢？

由於這個病人是頸椎損傷，嚴重的頸部損傷往往也會造成氣道的一定損傷。氣道損傷即意味著可能有痰液或者血液進入呼吸道或肺，將很難準確判斷呼吸音。與急診科醫生溝通，證實了這一點：這個病人的氣道粘膜已經發生了水腫，咽腔都是血。

呼吸音不準確了，這時用喉鏡直接觀察聲門是最好的辦法。我迅速拿起喉鏡插進了口腔，在血肉模糊的一片中，我還是分辨出了解剖關係。和我心裡猜測的結果一樣：到達急診科，我就發現這個病人的腹部極度膨隆，我就高度懷疑導管此時在胃裡或者之前嘗試插管過程中直接進入了胃裡。

但由於傷者情況不明，有的病人可能本身就肚子大或者由於腹腔出血導致腹部膨隆也是有可能的，因此當時我沒給出導管可能在胃裡的診斷，我需要更多的證據。

在證實了我的判斷之後，我迅速抄起一根氣管導管直接插向真正的聲門。但由於病人聲門對刺激極度敏感，一刺激，立刻關閉聲門，因此第一次試插未能成功。在看到聲門後，我果斷下令給一些麻醉藥。當麻醉藥起效後，我順利的將氣管導管插入聲門。這次，我堅定的告訴其他同事：放心吧，這次肯定是氣管！

在這個過程中，有多個細節需要分享給大家：

1.首先感謝這個病人的聲門對插管反射的強烈！因為在我插管的時候，已經證實了急診科同事是把氣管導管插到食道裡的。雖然過去了幾分鐘，病人的血氧一直堅挺在80%左右。這個數值在搶救插管的時候，我們認為還未達到嚴重缺氧狀態、不足以威脅生命的程度，這為後面我插管贏得了寶貴的時間。這裡提供給我們的經驗是，當情況複雜時，一定不要貿然把病人的自主呼吸打掉！

2.在我插管的時候，我並未將之前誤插入食道的氣管導管拔除。當時，我的考慮是，口咽腔都是血性分泌物，在那種情況下，很難判斷這個分泌物是不是從消化道湧上來的。因此，建議這種情況，如果不影響插管，這個管先不要拔出來。

3.五個聽診區都有聲音的情況，有極大的概率是氣管導管在食道裡。因為，這個時候的傳導音很有可能是氣體將食道和胃都膨脹開，氣流通過食道的聲音。而如果氣管導管在氣管裡，即使胃部可以聽到傳導音，但相較於肺部的聲音應該若一些。這就是當時我判斷氣管導管非常有可能在胃裡的主要依據之一。

4.有的朋友會問：前面你提到的呼氣末二氧化碳也不可靠是怎麼回事？這就是，這次氣管插管的關鍵——病人食道、胃都是氣體的特殊情況。在這種特殊情況下，如果接上呼氣末二氧化碳，並且不仔細看呼氣末二氧化碳的波形和數值的對應關係，很有可能因為不小心進入胃內的一小部分二氧化碳氣體給出假象。

5.還有一個需要提醒大家的是，我看到急診科同事在通過螢幕上的血氧飽和度數值判斷是否在氣管內，這是相當錯誤的觀念！因為，當氧分壓高於100mmHg以上時，即使不再繼續給傷者供氧或者導管不再氣管內，血氧飽和度數值將在降到100mmHg以下後才會顯示數值下降，可能會滯後幾分鐘。而一旦氧分壓降到80mmHg以下後，血氧飽和度將會急速下降，傷者很快進入極度缺氧狀態，後果不堪設想。

氣道管理是醫療處理上的頭等大事，任何小的細節都值得我們去深究！