胃小間質瘤行內鏡下切除治療的治療策略

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源於胃腸道Cajal細胞或多能間充質乾細胞，佔胃腸道惡性腫瘤的1%～2%。其中，直徑

研究過程

研究納入2008年9月至2015年12月，在某三甲醫院內鏡中心行ESD治療，並經術後病理確診為胃黏膜下腫瘤(SMT)的584例病例資料；另外，同期疑診為胃小間質瘤(直徑

ESD術前，患者均行EUS以明確腫瘤的位置、大小、形態、邊界及回聲特點，並行CT檢查排除周圍淋巴結及遠處轉移。所有患者在氣管插管全身麻醉下實施手術，術前常規禁食水8h以上，治療前0.5h靜脈滴注抗生素預防性抗感染治療。術後對切除標本進行拍照，然後將標本放入福爾馬林液(40%甲醛溶液)固定並行病理及免疫組織化學檢查。ESD術後進行隨訪。

研究結果

584例胃SMT中，以GIST最常見(40.9%，239/584)，其次為平滑肌瘤(27.4%，160/584)，再次為異位胰腺(13.4%，78/584)。在239例GIST中，胃小間質瘤(直徑

177例(87.2%)術前伴有胃腸道癥狀，表現為上腹痛(34.0%，69/203)、燒心(12.8%，26/203)、反流(16.7%，34/203)、噁心和嘔吐(7.9%，16/203)、上腹部不適(22.7%，46/203)、腹脹(31.0%，63/203)、噯氣(5.4%，11/203)；26例無明顯癥狀，為常規體檢發現。

腫瘤大小(1.03±0.46)cm；位於胃竇10例，胃體34例，胃底159例(78.3%)；起源於黏膜下層4例，固有肌層199例(98.0%)；EUS回聲特點為同質性109例(53.7%)，強回聲、異質性94例(46.3%)。203例核分裂象均≤5/50高倍視野(HPF)。免疫組化Ki-67≤5%(＋)199例(98.0%)，>5%(＋) 4例；CD117(＋)193例(95.1%)，(－)10例；CD34(＋)197例(97.0%)，(－)6例。

分析結果顯示，EUS下不良因素與患者的性別、年齡及腫瘤的位置不相關，但與腫瘤的大小有關，見表1。203例病例中，2例核分裂象數為5/50 HPF，均伴有EUS下不良因素，另外4例Ki-67>5%(＋)的患者中，3例伴有EUS下不良因素。

203例胃小間質瘤均成功地施行了ESD。手術時間30～140 min，平均(67.84±29.14)min。術中創面均有少量出血，出血量5～100 mL，平均(16.43±13.86)mL，經氬氣凝固或電止血鉗處理後成功止血。術中82例(40.4%)出現了2～10 mm的穿孔，經過內鏡下鈦夾或尼龍繩封堵，無一例轉運站外科手術。無一例發生嚴重併發症和圍手術期死亡。

研究啟發

GIST可發生於消化道任意一個部位，其中胃是最好發部位，佔60%～70%。本研究中，類癌(9例，1.5%)和淋巴瘤(5例，0.9%)屬惡性腫瘤，發現後應儘早切除。雖然Dieulafoy病(3例，0.5%)屬良性SMT，但發病凶急，出血量過多時嚴重威脅生命。這幾種腫瘤在胃SMT中佔有一定的比例，在EUS下往往不易與GIST鑒別。對初診為GIST的胃SMT進行切除，有助於明確診斷，實現對惡性腫瘤的早診早治，避免Dieulafoy病引起的大出血。

GIST是一種具有潛在惡性生物學行為的腫瘤，腫瘤的大小和核分裂象數是判斷間質瘤惡性潛能的最佳預測指標。然而對於大多數可完整切除的GIST，術前不推薦進行常規活檢或穿刺，所以其處理通常依據腫瘤的大小。對>2cm、病變局限的GIST原則上行手術治療，而對於

另外，所有胃小間質瘤的核分裂象≤5/50 HPF，但94例(46.3%)有EUS下不良因素，主要包括強回聲和異質性。不良因素與腫瘤的大小明顯相關，在≤1cm和>1～5%(＋)的患者中，3例伴有EUS下不良因素。目前對於胃的原發GIST切除術後危險度分級主要是依據腫瘤的大小和核分裂象，隨著研究的深入，未來可能有更多新的指標用來評估GIST的危險度。

本研究發現大部分的胃小間質瘤患者有癥狀且切除術後癥狀改善率高；胃小間質瘤合併EUS下不良因素的發生率亦較高且隨著腫瘤大小的增長而增加，表明胃小間質瘤仍具有一定的惡性潛能。建議胃小間質瘤一經診斷便可考慮切除。

GIST的生物學行為決定著病灶切除是根治的唯一方法。以往對起源於固有肌層深層的GIST，因為病變位置較深，內鏡黏膜下挖除術(ESE)過程中穿孔的發生率較高。因穿孔導致胃液流入腹腔造成感染，術中嚴重的氣腹影響呼吸及循環功能，以及手術創面難以縫合等問題，均限制了內鏡下對於固有肌層SMT的治療，故通常採用腹腔鏡下契形切除病變的外科手術方式。雖然外科手術方式簡便，能夠完整切除病灶，但是因SMT往往較小，腹腔鏡下難以精準定位，導致切除組織過多，且處於胃與食管或十二指腸交界處的SMT切除後有可能影響其生理功能，此類問題亦讓固有肌層SMT外科治療受到了限制，故臨床一般對直徑

綜上，胃小間質瘤合併EUS下不良因素的發生率高，且隨著腫瘤大小的增長而增加；ESD切除胃小間質瘤是安全、有效的，有助於確診病變，能改善患者癥狀，減輕心理壓力。因此，對於胃小間質瘤，一經診斷便可考慮切除，而內鏡切除是一種很好的選擇方式。

參考文獻（略）

來源：消化科空間

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