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劉文一直想不明白為什麽“泰瑞沙”進了醫保，但每個醫生都告訴他“醫院沒進這個藥”。
他不知道，2018年全國共10.27億人參加居民醫保，接近飽和，部分地區的財政補貼能力也正在逼近天花板，醫保控費成為一種必要的手段。何明告訴記者，因為超過醫保控費標準，“整個科室被罰獎金是常有的事”。
抗癌藥開藥難的話題進入公共空間後，也出現了一些質疑聲音。“醫保的錢也不是大風刮來的。用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？”有網友在一篇文章下留言。
這就像天平的兩端，一端是一個年輕人最後的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150萬元醫保基金，如何判斷哪一端更重？
作者 | 楊海
編輯| 從玉華
劉文知道，自己的日子不多了。失去藥物的控制後，他身體裡的癌細胞從肺部，快速蔓延到骨骼、腦膜。如果不做有效乾預，這些腫瘤還會瘋長，每個月，它們的體積都會增大一倍，直到吸乾患者的最後一絲能量。
斷藥前，劉文只需要每天口服1片靶向藥，那些已經轉移的腫瘤就很快消失不見。除了最初幾天出現輕度皮疹外，絕大多數時候他都與常人無異。他甚至又重新回到工作崗位，在某個晴朗的春日，“開了整整一天貨車”。
根據國家癌症中心的最新報告，2015年中國新增約393萬名癌症患者。他們中有很多人和劉文一樣，適合靶向治療。在他們身上，人們看到癌症成為一種“慢性病”的可能性。
就像硬幣的兩面，靶向藥的一面是“特效”，另一面則是昂貴。每月動輒上萬元，甚至10萬元的藥費，讓患者和家屬真切體會到了“生命的價格”。
劉文的生命也和他的積蓄一起，逐漸耗盡。眼看藥瓶就要見底，好消息及時到來：去年10月，17種靶向藥物納入國家醫保乙類目錄。報銷後劉文每月只需要自付2000元左右的藥費，希望重燃。
只是，因為癌細胞的特性，劉文服用的第一代肺癌靶向藥在醫保覆蓋不久，就出現了耐藥，三代藥成了他僅剩的選擇。
雖然藥已經進了醫保，但在他所處的中部某地級市，所有的醫院都開不出他急需的三代藥。沒有報銷，他負擔不起每盒超過1.5萬元的天價，只能停藥。
病情在意料中惡化，劉文終日咳嗽，劇烈地頭痛、骨痛。他感到“前所未有的恐懼”，他說不想離開家人，不想離開熟悉的一切。或者說，他只是單純地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人財兩空的結局。
靶向藥帶來革命性的變化
劉文在前年6月確診非小細胞肺癌，病理報告上寫著，腫瘤是四期，“最晚期的那種，已經沒有了手術條件。”在傳統的治療方案裡，等待他的將是放化療和隨之產生的各種難以承受的副作用。
這讓他感到絕望。唯一的光亮是，醫生從他的病理切片裡檢測出了癌細胞的驅動基因，這意味著在眾多非小細胞肺癌患者裡，他屬於“幸運”的那部分——在中國，大約58%的非小細胞肺癌患者可以接受靶向治療。
不同於化療作用於全身的機制，靶向治療更像精確製導的生物武器，能夠準確找到癌細胞，使腫瘤特異性死亡，不會傷及周圍正常的組織細胞。
“這是個‘革命性’的變化。” 有著25年臨床經驗的呼吸科醫生黃方第感歎。
他見過太多癌症晚期的患者經歷“確診、化療、死亡”的三部曲，大多時候這些患者的生命只能用月來計算。靶向藥出現後，很多患者都能明顯延長生存期，甚至可以離開病床，重返生活。
“靶向藥不能徹底消滅癌細胞，但它能抑製癌細胞生長，讓病人實現‘帶瘤生存’。”何明告訴記者，他是東北一家三甲醫院的腫瘤科大夫，時常見識到靶向藥的“神奇”。
他記得一位身上已經有十多處轉移的癌症患者，到診室找他開止痛藥，想“走得別那麽遭罪”。何明從臨床表現判斷，這個患者很符合基因突變的特徵，就建議他試試靶向藥。
結果這位患者在服藥幾個小時後，病痛就開始減輕。幾天后，全身上下的腫瘤開始縮小。
一位已經不能自主吞咽的患者，用胃管把靶向藥送到胃裡，幾天后症狀開始緩解。到今天，這位患者已經安然度過了兩年。
很多患者都會“用腳投票”。劉文急需的奧西替尼（商品名“泰瑞沙”），在未進入醫保前，即使在國內每盒單價高達5萬多元，2018年前三個季度就達到了18.5億元的銷售額。
只是，這個看似巨額的數字，也僅是由小部分有支付能力的患者貢獻。更多的癌症患者，不得不面臨“藥就在那裡，我卻無法觸及”的窘境。
這些靶向藥大多是國外藥企還在專利保護期的“獨家藥”，因為缺少競品，它們很難有降價動力。
2017年7月，人社部通過與藥企談判，成功將18種抗癌藥物納入醫保，其中包括多種靶向藥。進入醫保後，藥品的銷量必然增加，作為談判籌碼，藥企就必須接受降價。乳腺癌救命藥“赫賽汀”在進醫保前價格是每支2.5萬元，談判後價格降到7600元。假如按70%的比例報銷，患者每支只需要自付2280元。
不少癌症患者得以走出困境。但面對龐大的患癌人群，和幾十上百種癌症，藥品可及性的問題依然存在。
去年6月的國務院常務會議上，李克強總理表示，“新一屆國務院醫改領導小組成立後，第一件事就是要切實把抗癌藥價格降下來。”
4個月後，新組建的國家醫保局又增添17種抗癌靶向藥進入醫保，其中包括像劉文那樣，一線藥物治療失效後，所需要的二線，甚至三線藥品。
癌症患者等到了政策福利，但另一個現實問題隨即出現：進醫保後價格仍然不菲的靶向藥，無疑會增大各地醫保基金的壓力。對不少醫保基金本就緊張的地區來說，這更像是一場醫保支付能力的極限測試。
劉文等來了“泰瑞沙”進入醫保，但他所在城市沒能通過這場測試，他說有些時候，他又重新認識到自己是個“行將就木”的肺癌晚期病人，“我就該認這個命。”
蛋糕就這麽大，要讓更多人吃到
劉文一直想不明白為什麽“泰瑞沙”進了醫保，但每個醫生都告訴他“醫院沒進這個藥”。
他不知道，地方的醫保基金每年都會劃出總額控制範圍，然後統籌使用。正如醫保的全稱“基本醫療保障”一樣明了，人社部、國家醫療保障局多次表示，醫保基金的核心原則是“保基本”。只不過，在基金池有限的情況下，每個地區對“基本”的理解也不盡相同。
“蛋糕就這麽大，醫保局考慮的是如何讓更多人吃到。”郭傑告訴記者，他在中部某市一家公立醫院任副院長，他的父親去年因非小細胞肺癌去世。
事實上，從數據上看，蛋糕正在越做越大。根據國家醫保局公布的《2018年醫療保障事業發展統計快報》，全國2018年的醫保結存甚至比2017年增長了19.8%。
在如此樂觀的趨勢下，劉文的遭遇似乎就不應該存在。
我國的醫保體系由城鎮職工醫保和居民醫保組成，其中居民醫保包括城鄉居民醫保和新農合。
根據財政部公布的2014~2017年《關於全國社會保險基金決算的說明》，我國的城鎮職工醫保，每年的保費收入都高過支出，對財政補貼的依賴很低。在2017年，收支盈余達到了1900億元，財政補貼只有103億元。
居民醫保每年也都有結存，但2012~2017年間，居民醫保收入的70%以上都來自於財政補貼。2017年時，全國居民醫保的財政補貼高達4900多億元。
2018年全國共10.27億人參加居民醫保，接近飽和。在保費提額有限、老齡化趨勢愈發嚴峻的背景下，部分地區的財政補貼能力也正在逼近天花板，醫保控費成為一種必要的手段。
郭傑所在的地級市是個典型的農業地區，大多數人參加的都是居民醫保。再加上缺少工業，政府財政收入也相對有限，醫保控費就比較嚴格。
“醫保局壓醫院，醫院壓科室，科室壓醫生。”郭傑說，“壓到最後的結果就是，高價藥少開，甚至不開。”
何明也告訴記者，因為超過醫保控費標準，“整個科室被罰獎金是常有的事”。
“很多腫瘤科的大夫都羨慕眼科和口腔科，他們的患者做完小手術，兩三天就能出院，花不了太多錢。”何明說。
去年11月，國家醫保局聯合人社部、國家衛健委發布《關於做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》，要求各地“不得以費用總控、‘藥佔比’和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。”
來自不同地區的多名醫生和患者向中國青年報·中國青年網記者表示，春節過後大部分抗癌藥開藥、報銷“都沒太大問題”，但也有部分患者稱自己正在經歷和劉文類似的遭遇。
一位華北某市的癌症患者家屬告訴記者，今年4月，因為自己所在的城市沒有靶向藥，她只能去省會的醫院找醫生開藥、拿藥。出發前，她先要去本地醫院找大夫開“藥品外購申請表”，然後要先後經過科室主任、醫院副院長簽字，再到醫院醫保中心備案蓋章，最後再去市醫保局蓋章。如果要在省城藥店買藥，她還要找到醫保局的主任簽字後才能報銷。
“這一套手續跑下來，大約要兩周左右。”這位患者家屬說，“托人找人，甭管什麽辦法，八仙過海吧，得去買那個藥。”
到了省城醫院後，只要提到開靶向藥，那些曾經給她老伴看過病的大夫就“馬上變臉”。第一個大夫告訴她“誰讓你吃的藥誰給你開”，她找到“讓吃藥”的大夫後，又被告知“誰給你看的病找誰去”。她在幾個病房樓間往返，最終找到最初給老伴看病的科室，卻得到大夫要出國兩個月的消息。
她說自己在得知老伴患癌時沒有崩潰，這一輩子也很少哭過，但她那天一個人坐在省醫院前的馬路上，再也忍不住眼淚。
“他們平時給我們看病可好了，照顧得可好了，問得可仔細了。”回憶那天的經歷，她聲音哽咽，“但一說開藥，他們的態度馬上就變，說會扣工資。”
今年6月，國家醫保局醫藥服務管理司司長回答媒體提問時稱，此前確實存在抗癌藥進不了醫院或報銷不了的問題，今年以來抗癌藥供應比較順利，“當然也不排除在各個地區存在不平衡的現象”。
除了一些“不平衡的現象”外，也有一些本可以規避的原因造成靶向藥“開藥難”。今年1月，網絡抗癌社區“與癌共舞”曾做過一項調查，504份有效問卷裡，有人反映“當地醫院規定，只有放化療無效的病人才能報銷靶向藥”，有人說“藥店買藥一律不報銷”，最常見的是要求“患者必須住院才能開藥”。
“靶向藥的依從性很好，患者只需要口服就可以達到很好的身體狀態，可以在家治療。”“與癌共舞”法律總顧問韓曉晨告訴記者，她曾經也是位癌症家屬，“因為一般需要三甲醫院才會給開靶向藥，很多農村患者每月都要跑到市裡，甚至省裡，住幾天院才能拿到藥，對病人也是種消耗。”
“對癌症患者來說，沒有什麽比時間更寶貴，他們耽誤不起。”韓曉晨說。
用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？
那麽其他非腫瘤患者耽誤得起嗎？抗癌藥開藥難的話題進入公共空間後，也出現了一些質疑聲音。
“用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？”有網友在一篇文章下留言，上一句則更不客氣，“醫保的錢也不是大風刮來的。”
進入醫院管理層後，郭傑也時常思考這個問題。他給記者算了一筆账，“泰瑞沙”醫保談判後的價格是每盒1.5萬元，新農合的保費是每人每年220元。在他所在的省份，醫保基金一年需要為一位服用“泰瑞沙”的患者支付大約10萬元，相當於花了454個新農合參保人的保費。
他每天都能在醫院看到，尿毒症患者每周都要透析，糖尿病患者需要定期注射胰島素，還有很多患者的疾病可以治愈，“佔小部分的腫瘤患者可能會擠佔他們的醫療空間”。
這讓他感到困惑，“醫保是項普惠型的制度，是要‘保基本’，癌症靶向治療應該包含在‘基本’內嗎？”
從國家層面來說，把數十種靶向藥列入國家基本醫療保險藥品目錄乙類範圍，已經明確了靶向治療的“基本”定位。況且，保險本身就是個共濟制度，具備分散風險的能力，意味著參保人眾多而大病發生不多，保大病也是醫保的應有之義。
今年6月，國家醫保局醫藥服務管理司司長向媒體透露，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元。
2018年，我國醫保基金共支出1.76兆元，平均每季度支出4400億元。即使忽略醫保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高於下半年的規律，靶向藥也隻佔醫保支出的0.24%。很難說，靶向治療的癌症患者“擠佔”了其他非腫瘤患者的醫保資源。
根據國家癌症中心的報告，2015年我國平均每天超過1萬人被確診癌症，平均每4個去世的人裡，就有1個因為癌症死亡。並且近十幾年，我國的癌症發病率都在以每年3.9%的速度上升。
“誰能保證自己以後一定不是癌症患者呢？”韓曉晨反問，“至少從數據上看，這很可能發生。”
在不少人眼中，癌症是“絕症”的同義詞。靶向藥雖然能延長生命，但並不能根治癌症。在統計學上，患者的生命長度往往可以準確度量。
“有人會覺得，很多癌症患者都是老年人，他們已經進入人生末期，還要佔用那麽多資源。”韓曉晨說。
“與癌共舞”社區裡，有不少晚期癌症患者通過科學抗癌，生存期已經超過10年。在醫學上，癌症的5年生存率是個關鍵的指標。對晚期患者來說，5年就像大山一樣難以翻越。去年，社區發起了一項“跨越五年”的征文，收集患者的抗癌故事。
一位丈夫在經歷放化療、靶向治療後，現在已經生存8年。他說自己追求有質量的生活，提前寫下生命最後放棄治療的遺囑，然後回到熱愛的工作崗位，退休後和妻子一起旅遊。
照片裡，他穿著登山服站在壯麗的大峽谷前，笑容燦爛，看不出一絲病態。
“癌症永遠無法遮擋我們對生命的熱忱。”妻子在文章的結尾寫道。
對親人來說，他們有時比患者本人更不想離去。
一個90後小夥在文章裡記錄母親的故事。在他的印象裡，母親是一位堅強、隱忍的農村女性，一輩子沒有抱怨過苦累。但在病房裡，來回走動鍛煉的母親，沒走幾步就搖搖晃晃倒在他身上時，他只想拚盡一切把母親留在世上。
“即使是一年的生存，對患者整個家庭來說都是非常重要的。而10年的生存意味著他可以看自己的孩子，從小baby到長大成人，這是非常幸福的。”韓曉晨的母親去年因肺癌去世，在此之前，她的母親與癌症抗爭了8年。
“也許公眾會發現癌症患者也是有生活的，他們也有很多人生任務可以去完成的。”韓曉晨說，“想根治癌症不可能，但把它變成一個慢性病，和它平衡共生，來延長患者生命的長度和拓展生命的維度，這個是完全可行的。”
可現實總是會給人們出很多困難的選擇題。
非小細胞肺癌裡有一種ALK基因重排類型，這一類型的患者大多比較年輕，有很多甚至不到30歲。如果經過一線和二線的靶向治療，患者的平均總生存期能達到近7.5年。
去年納入醫保的17種靶向藥裡，其中有兩種是針對ALK突變的非小細胞肺癌，醫保談判後的價格也分別高達每瓶（盒）1.5萬和3萬元。整個療程下來，醫保需要為一名患者至少支付150萬元。
這就像天平的兩端，一端是一個年輕人最後的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150萬元醫保基金，如何判斷哪一端更重？
或許沒有人能幫別人作出判斷。何明經常看到“花那麽多錢看癌症，不如在旅途中走完自己的最後一程”這種看似“美好”的建議。
他曾接診過一個患者，在得知自己癌症晚期後，毅然決定放棄治療，開始旅行，打算“走”在路上。
兩個月後，何明又在診室見到了這位患者。腫瘤骨轉移的疼痛摧毀了他的所有信念，他雙眼充滿驚恐，請求醫生想辦法救他。
“作為醫生，我要把所有可行的治療方案告訴患者，讓他自己選擇。”何明說，“只有患者才能為自己作出決定，而不是其他任何人。”
輔助用藥該不該“輔助”
對一些地方醫保基金來說，在蛋糕暫時不能做大的情況下，重新整理盤子成了最優的解決方案。
首先是降低藥品採購成本。去年12月，11個城市參與藥品集中採購試點，就像大型“團購”一樣，在明確採購量的情況下，讓藥企競標，低價者中標。不少藥品在這次“帶量採購”中大幅降價，為醫保基金騰挪出更多空間。
醫院也實行“零差價進藥”制度，過去醫院可以在藥品採購價的基礎上，最高加價15%賣給患者，如今採購價和賣出價相同，減輕了患者和醫保基金的負擔。
成本降低後，合理用藥成為另一個重要手段。國家衛健委曾制定“藥佔比”“耗佔比”考核指標，規定用藥費用和耗材費用在醫院總收入中的佔比不能超越紅線，從而遏製過度醫療、“以藥養醫”等現象，醫保基金得以更加合理使用。
但在這個蛋糕盤子中，還有一種藥品佔據著相當比例的份額——種類繁多的輔助性用藥，尤其是中成藥。
在郭傑看來，有些“還不如葡萄糖”的藥品擠佔了治療性用藥，包括靶向藥的空間。
“癌症患者複查時一般都需要住院，然後一堆中藥注射劑就被堂而皇之地用上了。”郭傑說，這幾乎成了一種標準流程，“醫生不開就不行，否則醫院審查時，就屬於‘不完善病歷’。”
這些中藥注射劑並不便宜，劉文也接受過這種“輔助治療”，“一個療程也要幾千元”。
記者查閱一款號稱“全國銷量冠軍”的抗癌類中藥注射劑時發現，其在2015年全國的銷售額接近32億元。這款說明書上適用“原發性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤”的藥品，在上市前，甚至沒有進行安全性和有效性臨床試驗。
這些都不會妨礙部分醫生開出相應的處方。
“在我們醫院，醫生開這些藥是正確的，是被鼓勵的。”黃方第感歎，一些進入國家基本藥品目錄裡的中成藥，因為沒有達到用藥比例，被領導批評，要求一定“要達到指標”。
被鼓勵之外，還有利益。
一位醫藥代表向記者透露，通常情況下，中成藥給醫生的回扣都在30%~40%間。那些進口的靶向藥，或者高級抗生素，往往是零回扣。
“這些藥物增加的是非必要醫保負擔。”黃方第告訴記者。“該用的藥不用，不該用的藥亂用，實際上這是我們最大的問題。”
好消息是，這一現象有望得到緩解。近年來，四川大學華西醫院、中南大學湘雅二醫院等知名醫院都發布通知，明確醫院新藥申報或藥品採購，“不接受中藥製劑、輔助用藥”。
去年12月，國家衛健委發布《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，要求輔助用藥在進入醫療機構前，需要“充分評估論證輔助用藥的臨床價值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進行嚴格遴選”。同時計劃制定全國和各省輔助用藥目錄，規範用藥。
處方之外
黃方第曾接診過一個晚期食道癌病人，也是他“關係非常好的朋友”。
病人對國內所有適應食道癌的藥，都已經耐藥。黃方第沒有給他開處方，也沒留下任何記錄，只是讓他自己去藥店買一種抗鼻咽癌的藥試一試。後來，朋友真的好了起來，不停地感謝。
在國外，這款藥已經把食道癌列入適應症範圍，但國內還沒跟上。醫生如果超出適應症給患者用藥，很容易陷入醫療糾紛，大部分時候醫生都會嚴格遵從國內的臨床指南開具處方。
“現在這樣很容易犯錯誤，但我知道他是不會告我的。”黃方第把整個過程形容為“偷偷摸摸”，他很難想象如果病人不是自己要好的朋友，他會不會在明知有藥可救的情況下，卻對病人搖頭。
在惡性腫瘤診療領域，國際上的藥品、療法，甚至是理念的更新都很快。“如果兩年不學習，就會完全跟不上最新的治療方案。”何明感歎，“國內的指南至少滯後兩年。”
他曾在北京某大型三甲醫院進修半年，看到北京的腫瘤科醫生參照的都是國外最新的臨床指南，超適應症開藥也並不少見。但回到地方，他也和黃方第一樣，碰到類似的患者，只有束手無策。
韓曉晨也碰到過一些患者，因為對藥物不敏感，需要加大劑量才能控制病情。但醫保適應症對日用量也有嚴格限定，“多出來的那部分，患者只能自費”。
為了規範用藥、杜絕騙保，醫保規定患者必須做基因檢測，並且結果中有對應的靶向藥相關靶點才可以正常報銷。有些患者，因為身體狀況或者病灶的位置無法接受穿刺活檢，不能做基因檢測，但“盲試”靶向藥卻有效，也只能“錯過”醫保。
最終，很多患者，不管是像劉文那樣因醫保控費買不到藥，還是因為需要的藥物超出國內規定的適應症，都只剩下一個選擇：自救。
郭傑的父親在2016年3月確診為非小細胞肺癌，當時他們需要的靶向藥還沒有進醫保。作為醫生，他堅持讓父親服用每月1.8萬元的正版藥，甚至做好了賣房的準備。
幾個月後，他的父親出現一代藥耐藥。當時“泰瑞沙”還沒在國內上市，他不想看著父親離去，開始四處托人從印度買仿製藥。後來他甚至購買原料，自己在家製作膠囊，只為留住父親。
“不管你是醫生，還是警察，或者其他職業，在病人面前，你只剩下一個身份：癌症患者家屬。”回憶起那段經歷，他聲音變得低沉。
那位坐在馬路上哭泣的老人也選擇了仿製藥，她說那次心酸的經歷，是她最後一次去醫院開藥，“從此那些求爺爺告奶奶的事都與我無關”。
劉文也吃上了仿製藥，病情暫時得以控制。但他說自己做夢都想吃上醫保藥，他相信正版藥的療效一定比仿製藥好，最關鍵的是，醫保藥有保障，“國家不會說斷供就斷供”。
（除韓曉晨外，文中人物皆為化名）
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作者簡介
楊 海
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中國青年報·中青在線出品
微信編輯 | 實習生 李和風
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