正常心電圖的行程和一般判斷機制

醫刀之道

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前言：心電圖是每一位醫學生和臨床工作者都應該掌握的最基本檢查技術之一，儘管我們在醫學院校中學過並理解了心電圖，但在實際應用中還是經常會感到困惑，尤其是我們這些實習生、規培生和低年資醫生。首先我們要真正懂得何為正常心電圖，在此基礎上才能去發現異常心電圖。

一.心電圖上圖形產生成的機制：

1. 心肌除極方向面向哪個導聯，在這個導聯就產生正向波（Fig.1A）

2. 心肌除極方向背向哪個導聯，在這個導聯就產生負向波（Fig.1B）

3. 心肌除極方向垂直哪個導聯，就在這個導聯就產生雙向波（Fig.1C）

這是心電圖各種波形產成的而最基本原理。

二. 正常心電圖的特徵：

(1) 心率為60~100次/分

(2) 各導聯P波均存在，P波形態正常

(3) 每個P波後都有QRS波

(4) PR間期為0.12~0.20s

(5) QRS波時間≤0.12s，無病理學Q波，無左/右心室肥厚高電壓

(6) QT間期＜0.45s

(7) QRS心電軸不偏

(8) 胸導聯正常R波遞增

(9) ST段無抬高、無壓低

(10) T波雙支圓滑不對稱

三. 重要解釋

1. 正常竇性心律的判斷標準：

(1) 每一個QRS波前都有P波，每一個P波後都有QRS波，且伴隨一個正常的節律

(2) 判斷方法：僅看II和aVR導聯的P波就能確定是否是竇性， P波在aVR導聯呈負向，II導聯為正向，則為正常竇性節律

(3) 機理解釋：竇房結的P波，心房除極化方向是從右向左指向下的，因此心房除極波面向II導聯產生正向P波，背向aVR導聯的為負向P波（Fig. 2A）；假如心房不是竇房結激動，而是由異位的房室交界區激動產生的，則心房除極方向由左指向由上，因此除極波面向aVR導聯產生正向P波，背向II導聯的為負向P波（Fig. 2B），即逆向P波（P』波）

(4) 注意事項：竇性心律只是回答控制心房的起搏點問題，其實在竇性心律的基礎上可以伴有任何程度的房室傳導阻滯，這也是為何有所謂的竇性心律並2:1、3:1的房室傳導。

2. 正常P波：成人在一般靜息狀態下，任何導聯P波振幅都應小於0.25mv（2.5mm），寬度小於0.12s

3. 正常R波遞增：正常的胸導聯R波不一定必須由V1~V6導聯逐步升高，但是總的趨勢是相對增高。

4. T波雙支圓滑不對稱：

(1) 當T波直立時，上升支坡度較緩，下降支坡度較陡，且迅速回到基線；當T波倒置時，下降支坡度緩慢，上升支較陡，且迅速回到基線（Fig.3 A）

(2) 這與高鉀血症的高尖T波形成鮮明的對比（Fig.3 B）

(3) 如果T波在任何一個胸導聯呈正向，它必須保持在所有的左側胸導聯呈正向，否則就是不正常

5. QRS波產生的機理：還是通過心肌除極方向與導聯的關係來解釋，心室除極分兩個階段：（必須理解，此機理是日後理解左、右束支傳導阻滯圖形的基礎）

(1) 第一個階段：如Fig.4A，心室的室間隔除極向右心室擴散，除極方向指向右側；因此V1導聯面向這一除極方向，形成的QRS波的起始部分的r波（稱間隔r波），而V6導聯背向這一除極方向形成負向的q波（稱間隔q波）

(2) 第二階段：如Fig.4B，由右心室向左心室除極，除極方向指向左側；因此V1導聯背向這一除極方向形成負向的S波，而V6導聯面向這一除極方向形成正向的R波

(3) 綜合：因正常左心室佔優勢，所以整個心室的除極綜合向量的方向是指向左下的，因此aVR導聯的QRS波方向總是負向的， V2~V6導聯的R波總的趨勢是相對增高

6. QRS平均電軸

(1) 定義：指的就是QRS波群在額面（肢體導聯）上的大體位置（即所指的方向）

(2) 判斷電軸偏移的方法：I、II、III導聯R波的方向

(3) 電軸右偏解釋：當I導聯QRS波群向下，而II、III導聯的QRS波群都向上，則說明心室的除極方向是面向II、III導聯，背向I導聯的（圖形產生機制見前1）；再比較II、III導聯的R波幅度大小，III導聯的R波大於II導聯的R波，說明心室的除極方向更接近III導聯，因此偏右（Fig.5）

(4) 電軸左偏解釋：當I導聯QRS波群向上，而II、III導聯的QRS波群都向下，則說明心室的除極方向是面向I導聯，背向II、III導聯的；再將II 導聯S波和R波的比較，如果R=S呈RS波形，側心臟除極方向正好垂直II導聯，也就正好是-30度；電軸左偏超過-30度是，側S波大於R波呈rS型，因此可以判斷電軸左偏（Fig.6）