怕出血，停用華法林後又腦梗了……

再強調一次，切勿過度關注出血風險而忽略了卒中風險，擅自停用抗凝藥物！

這是一個非常遺憾的病例。

病例的主人公是1位多次行房顫射頻消融術的患者。出院後，主管醫生電話隨訪時得知，患者因支氣管擴張有點咯血，就停服華法林改用阿司匹林，不到1個月就發生了腦梗……

喏！就是這個病例～

63歲女性，2017.05.18主因「陣發性心悸伴乏力15年，加重3天」入院。

? 患者於15年（2002年）前無誘因出現心慌、乏力，癥狀發作與活動無明顯相關，但勞累可誘發，休息後可於半小時內逐漸緩解，就診於我院行心電圖檢查提示房速行射頻消融術，術後3天患者心電圖提示RR間期最長達6s，遂行永久性心臟起搏器植入術。術後患者仍間斷出現心悸。

? 5年前（2012年），因心悸就診於北京安貞醫院，查心電圖示房顫，因房顫再次行射頻消融術，術後患者仍間斷出現心悸。

? 2年前（2015年7月），因起搏器電池耗竭，於我院行起搏器更換術，術後心慌、乏力癥狀較前好轉；

? 1年前（2016年3月），心慌、乏力癥狀較前加重，持續時間延長，於我院行第三次房顫射頻消融術；

? 3天前（2017年5月15日）上訴癥狀加重，性質同前。

■ 既往史：

否認高血壓、糖尿病；左側頸動脈斑塊形成；支氣管擴張病史40餘年；2014年10月診斷為急性前間壁心肌梗死，行冠脈造影未見明顯異常。入院後監測心電圖為陣發性房顫，且院外未行規律抗凝治療，考慮冠脈血栓栓塞導致急性心梗，因患者口服華法林後出現咯血，改為阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓治療；

2014年11月診斷急性腦梗死，遺留右側肢體活動不便：CHA2DS2-VASC評分4分（性別、腦梗、冠脈栓塞病史、頸動脈斑塊等各1分）、HAS-BIED評分3分（腦梗、支氣管擴張伴咯血、服用阿司匹林等各1分）。

■ 入院查體：

脈搏92次/分、血壓123/77mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音和胸膜摩擦音，心室率102次/分，心律絕對不齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹軟、無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

■ 輔助檢查結果：

• 心電圖（圖1）：起搏心率

圖1：心電圖示起搏心率，起搏位置位於右心室心尖部

• 超聲心動圖：結果示起搏器植入術後、雙心房增大（左心房：前後徑44cm、左右徑34cm、上下徑61cm；右心房：左右徑35cm、上下徑54cm）、三尖瓣反流（輕-中度）、肺動脈收縮壓輕度增高；

■ 入院診斷：

心律失常（陣發性心房顫動、心臟射頻消融術後、病態竇房結綜合征、具有心臟起搏器狀態）、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死、支氣管擴張。

1. 患者多次行射頻消融、病態竇房結綜合征已植入起搏器，心室率控制不佳，下一步如何治療？

2. 該患者治療上還存在哪些問題？

欲知答案，請繼續往下

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射頻消融 VS. 房室結消融 + 起搏器植入？

2015年中國《心房顫動：目前的認識和治療建議》中指出，心率快癥狀明顯、藥物治療效果不佳，同時節律控制策略不合適的病例可行房室結消融及永久起搏器植入。

該患者心室率快，癥狀明顯，多次行射頻消融後複發，抗心律失常藥物效果不佳。綜合考慮，可行希氏束起搏+房室結消融。術後患者自覺癥狀改善明顯，生活品質也提高了很多。

抗凝治療：抗凝劑 VS. 左心耳封堵？

鑒於患者已行起搏器植入術，主管醫生建議患者擇期行左心耳封堵術。但考慮到經濟因素等問題，患者拒絕行左心耳封堵術，最終繼續選擇使用華法林抗凝治療。

主管醫生在出院後電話隨訪時得知，患者因支氣管擴張有點咯血，就停服華法林改用阿司匹林，不到1個月再次發生了腦梗……

總結病例可以看出，這是一位卒中風險與出血風險雙高的房顫患者，且2次因支氣管擴張出血，停用華法林後出現腦梗死。

那麼，房顫患者發生出血事件後，如何調整抗栓策略？卒中後如何進行下一步治療？

1. 敲黑板！動、靜脈血栓治療不一樣

血栓類型與治療選擇是息息相關的。如動脈系統血流快，內皮細胞損傷後，血小板粘附、聚集形成動脈血栓，因此以抗血小板治療為主。而靜脈系統血流慢，血栓形成對血小板依賴小，因此需要抗凝治療。此外，心臟腔內血流沖刷力介於動、靜脈之間，依賴程度亦然，更傾向於靜脈抗凝為主。

表1：動脈血栓與靜脈血栓的比較

而房顫相關缺血性卒中往往具有多發性梗死、栓塞面積更大；合併疾病多，易發生出血性卒中；突然栓塞無法形成側支循環，神經功能缺失癥狀重等特點。這也是臨床中，我們常常說的房顫相關的栓塞危害更大的原因。

2. 那麼，如何平衡出血和血栓風險？

不難發現，出血風險增高亦常伴栓塞事件風險增高。若患者具備抗凝治療適應證（CHA2DS2-VASC評分≥2分），但HAS-BIED評分增加時，需要對患者進行更為審慎的獲益風險評估，糾正增加出血風險的可逆性因素，嚴密監測，制定適宜的抗凝治療方案。這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益，因而不應將HAS-BIED評分增加視為抗凝治療的禁忌證。

對於出血風險低、卒中風險高的患者，應在嚴密監測下進行抗凝治療，以減少出血併發症。而對於出血風險高、卒中風險低的患者，應十分慎重選擇抗栓治療的方式和強度，並應考慮患者的治療意願。

需要注意的是，房顫卒中後急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，推薦使用阿司匹林等抗血小板藥物治療。一般在2周後根據患者病情權衡利弊後再開始抗凝治療。

而複發心源性栓塞風險較高的患者（如有心房內血栓形成、機械瓣膜置換術後卒中患者），應結合患者情況個體化評估，在小卒中或無腦出血證據情況下可考慮早期抗凝治療。可先使用低分子肝素，2周後過渡為華法林抗凝治療。

目前，新型抗凝藥物達比加群、阿呱沙班、利伐沙班在房顫卒中後早期使用尚缺乏循證醫學證據。

3. 「1、3、6、12」原則，神經科秘籍，了解下~

急性缺血性卒中後的抗凝方案，神經科一般建議按照「1、3、6、12」原則進行治療：

• 急性短暫性腦缺血發作（TIA）及卒中後早期階段再次卒中風險非常高；

• TIA患者1天后即開始抗凝治療；根據NIHSS評分判定卒中嚴重程度：

• NIHSS評分＜8分的輕度卒中，在3天后開始抗凝治療（排除自發性腦出血）

• NIHSS評分在8-16分的輕度卒中，在6天后開始抗凝治療（排除自發性腦出血）；

• NIHSS評分＞16分的重度卒中，則在12天后開始抗凝治療（排除自發性腦出血）。

專家介紹

田穎

田穎，醫學博士後、副主任醫師，現就職於首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫生集團創始人之一。

學術兼職：中國醫師協會心律專業委員會青年委員會副主任委員，北京醫學會心電生理與起搏分會青年委員會副主任委員，北京醫學會心電生理與起搏分會起搏學組成員，中華醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員，中國生物醫學工程學會心律學會青年委員會委員，中國醫師協會心律專業委員會女醫師專業委員會委員，《心電圖雜誌》編委。

臨床專長：主要從事起搏電生理方面的工作，擅長複雜心律失常的介入治療，尤其是起搏器、心律轉復除顫器以及心臟再同步治療器械植入，曾為年齡超過100歲的「心動過緩」患者行起搏器植入，同時進行房顫、室早、室速、室上速等快速心律失常的射頻消融治療。獲得國家自然基金2項，博士後基金1項、省級基金2項以及北京市衛生局學科骨乾計劃資助。兩次赴法國波爾多Haut-Leveque心臟病醫院學習。

註：本文整理自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院田穎教授的演講，她同時是哈特瑞姆心臟醫生集團聯合創始人之一。哈特瑞姆心臟醫生集團是國內心臟病領域第一支醫生集團，也是目前國內專科實力最強的醫生集團之一。集團專家原創了很多心臟相關講座影片，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學習內容，獲得許多同道的推薦與稱讚。現有的影片專題包括：「鵬」然心動|劉興鵬大夫心電圖時間；「田」言心語|田穎大夫心臟查房時間；「吉」言葯語|王吉雲大夫心血管用藥時間；「施」展心法|施海峰大夫心律故事時間；暢「譚」心事|譚琛大夫典型病例時間；講「述」心聲|李述峰大夫心律答疑時間；「梅」式心經|梅舉大夫心臟外科時間等，均在醫生站可觀看！

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