蔡國響教授：腸癌腹膜轉移精準防治攻略

醫學界：腹膜轉移是結直腸癌常見轉移部位之一，近些年來人們對其認識正在不斷深入和變化。目前腹膜轉移癌有哪些影響預後的因素？這些因素對腹膜轉移癌的預後有何具體影響？

蔡國響教授：腹膜是僅次於肝臟與肺部的第三常見結直腸癌轉移部位。腹膜轉移是結直腸癌診治中一個非常值得關注的問題。目前，腹膜轉移癌的治療效果尚不盡如人意。與肝、肺轉移癌可以行根治性手術切除、並經過全身化療取得較好的療效不同，腹膜轉移癌的治療較為困難。儘管如此，近年來，在腹膜轉移癌的治療方面還是取得了一定進展。以前，外科醫生在面對腹膜轉移癌患者時會直接選擇放棄，處理較為消極；而現在，面對一些預後較好的腹膜轉移癌，我們還可以採取積極的綜合治療手段。

那麼，哪些因素會影響腹膜轉移癌的治療效果？了解這些影響預後的因素，對外科醫生選擇合適病例積極進行外科手術和綜合治療具有指導價值。

第一，腹膜轉移癌的大小、數量和範圍，反映了腹膜轉移癌的嚴重程度，是影響腹膜轉移癌預後的最重要因素，可用「腹膜癌指數（PCI）」這一參數來評價（圖），即將整個腹腔分為13個區域，每個區域的最高分為3分，最高可獲得39分的總分。根據每個區域中腫瘤的大小進行打分並得到總分，總分為20~25分以上的患者，可能不再適合接受積極的外科治療；而總分在20~25分以下的患者，則值得積極嘗試手術治療，分數越低，治療價值越大。這部分患者有可能通過接受高質量的的外科減瘤手術，獲得治癒的機會。

第二， 有無合併腹膜以外的臟器轉移。腹膜轉移癌常合併腹膜以外的其他部位轉移，最常見的是肝、肺轉移。單純的腹膜轉移癌患者治療效果比合併其他遠處轉移的患者好。但合併腹膜以外的臟器轉移，也並不意味著喪失治癒的機會。研究發現，腹膜轉移癌合併肝轉移時，尚可對患者積極採取手術切除，5年總生存率約30%；但腹膜轉移癌若合併了骨、腦等部位的轉移，預後則很不樂觀。

第三，腹膜轉移癌的生物學行為特點。據文獻報導，腹膜轉移癌患者發生BRAF基因突變的概率較高，攜帶BRAF突變基因的腹膜癌轉移患者預後較差，治療困難，反之則治療效果較好。此外，還需要納入考慮的是腫瘤的原發部位。腹膜轉移癌較易通過右半結腸癌轉移而來，而右半結腸癌對全身化療的敏感性較左半結腸癌差。如果原發部位為左半結腸癌，即使發生腹膜轉移，全身化療的敏感性也要比右半結腸高。因此，對左半結腸癌轉移來的腹膜轉移癌進行積極治療，有可能取得比右半結腸癌來源的腹膜轉移癌更好的療效。

除此之外，年齡也是一個需要考慮的因素。腹膜轉移癌手術是一項創傷相對較大的手術，年齡超過75歲的患者未必能耐受腹膜減瘤手術與腹腔熱灌注化療。

醫學界：對於結直腸癌腹膜轉移，您多年來嘗試用手術聯合腹腔熱灌注化療及全身治療等多學科綜合治療手段，取得了豐富的經驗，請問這類方法適應人群有哪些？在開展手術的過程中有哪些要點？

蔡國響教授：如前所述，我們已經了解了影響腹膜轉移癌療效的因素，所以會傾向於選擇那些腹膜轉移癌相對而言不那麼嚴重、更有希望達到臨床治癒的患者進行積極治療。具體而言，PCI小於25分的患者是積極治療的主要對象。

對於手術而言，最重要的是外科醫生一定要有耐心，願意投入時間去做此類手術。單純的結直腸癌切除手術一般持續1~2小時，而腹膜轉移癌的手術時長為4~5小時甚至更長時間。腹膜轉移癌最重要的治療方法還是外科手術治療。一台高質量的手術可以盡量把腹膜轉移癌切除到完全肉眼不可見或少量殘留的程度，在此基礎上再進行全身化療、腹腔熱灌注化療等治療，才有可能贏取治癒的機會。如果手術完成得非常粗糙或腫瘤生長情況過於嚴重，無法保證外科手術質量這一前提，那麼對於此類患者，無論後續如何提供積極的綜合治療，都很難達到治癒的目標。所以，外科醫生一定要有耐心，願意花比常規手術更多的時間去高質量完成此類手術。

其次，提高手術的安全性，減少手術併發症。很多外科醫生不願意做此類手術，一方面是因為手術時間長，另一方面是因為併發症發生率較高。為盡量減少併發症發生，外科醫生在手術過程中需要注重各個細節（如達到滿意的止血效果、引流的通暢和充分、滿意的切口吻合等）。腹膜轉移癌患者接受手術治療後，往往要在術後第一、二、三天連續接受腹腔熱灌注化療，如果由於手術原因導致患者恢復不理想，出現併發症，則可能無法進行後續的腹腔熱灌注化療。

再次，安全有效地實施腹腔熱灌注化療。傳統觀點認為術後短期內即進行此類加熱、灌注類的化療，會增加手術併發症的發生風險。實際上，根據個人經驗，腹腔熱灌注化療是一種比較安全的治療方式。將本人所在科室單純接受結直腸腫瘤切除手術的患者與接受腹膜減瘤術加腹腔熱灌注化療的患者相比，後者的併發症發生率大約僅增加2%~3%，床位周轉速度和住院時間與前者相比也並無顯著差異。近年來，我們也一直在探索如何通過溫度控制、藥物選擇、支持治療等細節因素，更好地提高腹腔熱灌注化療的效果和安全性。總體而言，腹膜減瘤術加腹腔熱灌注化療的綜合治療是安全有效的。

醫學界：您在此次大會上的講題有關腹膜轉移的精準治療，請問您如何理解精準治療在該領域的定義？目前有哪些正在開展的及有應用潛力的結直腸癌腹膜轉移精準治療策略？

蔡國響教授：首先是精準預防腹膜轉移癌的發生。對於結直腸癌腹膜轉移，治療值得關注，但預防更值得關注。雖然腹膜轉移癌可以通過手術治療治癒，但是符合手術指征的患者數量並不多。所以，在進行第一次結直腸原發癌的手術切除時，外科醫生如何通過提高手術質量和採取預防措施來降低患者未來發生腹膜轉移癌這一非常不好的結局是十分值得探討的。目前，預防患者未來發生腹膜轉移癌的主要方法除了輔助全身化療就是腹腔熱灌注化療了。腹腔熱灌注化療可以降低腫瘤本身自發的脫落種植以及手術操作過程中脫落的腫瘤細胞種植於腹腔形成腹膜轉移癌的可能性。

預防性腹腔熱灌注化療是否可以真正減少腹膜轉移癌發生風險，目前尚存爭議。

這就要求外科醫生要精準識別哪些患者是腹膜轉移癌的高危

人群。對腹膜轉移癌的高危人群積極採取腹腔熱灌注化療的預防策略，而對於低危人群，治療過多則可能不會帶來相應獲益。所以，預防首先要精準。

其次，術前精準評估手術可切除性。一旦發生腹膜轉移癌，到底哪些患者值得積極進行手術嘗試也是一個問題。腹膜轉移癌切除手術的切口往往較大，從劍突一直延伸到恥骨聯合。如果經切口打開腹腔後才發現並不適合進行手術，對患者的損傷較大。因此，在手術前精準評估腹膜轉移癌的腫瘤大小、數量、分布，對於判斷腫瘤是否適合手術切除極其關鍵。這些信息通過單純的影像學檢查（如術前常規CT）較難獲得，需要結合包括全身彌散加權磁共振、三維重建CT、影像組學分析等多種影像學手段和技術，才能給出精準的綜合評估，儘可能減少開腹後才發現不適合手術的情形出現。

第三，術中精準評估腹膜轉移癌的分布範圍。腹膜轉移癌通常是多個，在手術過程中進行全腹腔探查需要外科醫生耐心、完整地執行。由於很多患者並非第一次接受手術，會存在腹腔粘連、臟器不容易分離的情況，而腫瘤細胞容易藏匿於粘連包裹中。完整分離粘連、探查整個腹腔，才能全面、精準地評價患者的腫瘤範圍和嚴重程度，使手術完成得更加徹底，避免隱匿病灶被遺漏的情況發生。

第四，精準評估腫瘤的生物學行為特點和基因分型。如前所述，相當一部分腹膜轉移癌患者對細胞毒化療不敏感，需要嘗試新的治療手段（如靶向治療/免疫治療等），以進一步提高治療效果。因此，腹膜轉移癌患者有必要接受完整而全面的基因檢測。從今年開始，復旦大學附屬腫瘤醫院的腫瘤精準中心開始對結直腸癌患者的組織標本進行基因檢測，共可檢測594個基因。精準的基因分型和檢測可以幫助醫生對腹膜轉移癌患者進行個體化的精準治療，從而進一步改善預後。

專家簡介

蔡國響教授

蔡國響教授，復旦大學附屬腫瘤醫院大外科副主任，主任醫師。中國抗癌協會大腸癌專業委員會青年副主任委員，中華醫學會腫瘤學分會青年副主任委員，世中聯腫瘤精準醫學專業委員會副會長，中國醫師協會結直腸腫瘤分會委員，中國醫師協會外科分會肛腸外科委員會委員，上海市抗癌協會大腸癌專業委員會委員（早診早治學組副組長），上海市抗癌協會胃腸腫瘤腹腔鏡專委會委員。