張錫純治療月經病經驗

近代名醫張錫純不唯在內科疾病造詣精深，而且擅治婦科病。爰采《醫學衷中參西錄》數則經驗，略予探析，冀其有裨於臨證。悖謬之處，尚盼指正。

月經短少

月經短少，方書恆責之血虛、腎虛或血瘀，治以養血、補腎、祛瘀之劑。而《醫學衷中參西錄·治女科方》第一方——玉燭湯之主治，實際上補出了月經短少的另一種證型，即月經短少與寒熱往來或先寒後熱並見之證。張氏認為，此證之寒熱往來或先寒後熱，既非陽虛或陰虛，亦非邪在少陽，而是緣於「婦女性多憂思，以致臟腑、經絡多有鬱結閉塞之處，阻遏陽氣不能外達……」其月經短少者，乃因「血隨氣行，氣鬱則血必瘀，故往來寒熱者，其月事恆多不調，經血恆多虛損」。換言之，此等月經短少之基本病機，在於陽氣抑遏，陰血虧虛。

故張氏製「玉燭湯」，取黃芪之補氣更能升氣為主，輔以柴胡之升舉，香附之宣通，以敷暢陽氣；復取當歸、生地滋養陰血，知母、玄參與甘草苦甘化陰以濟之。

筆者揆度張氏之製斯方也，連方名亦頗考究。「玉燭」者，四季調和之意（《爾雅》釋：「四時和謂之玉燭」），觀玉燭湯動靜結合，剛柔相濟，但得陽氣壯旺而敷暢，陰血充盈，則陰陽燮理，寒熱調和，月經復常矣。可惜張氏未嘗附載驗案，今人也鮮用之者。筆者近年來，治過若乾月經短少患者，行經期間自覺先寒後熱，一日發作數次甚至數十次，每次1～2分鐘即止，均用此方化裁，療效尚稱滿意。

倒經

張氏認為倒經之病位在沖脈。故陳修園借用《金匱要略》麥門冬湯治倒經，張氏盛讚為「特識」，而闡發其機理雲：沖為血海，其脈上隸陽明，下連少陰。若少陰腎虛不能閉藏以收攝沖氣，陽明胃虛不能下行以鎮安沖氣，致沖氣上乾，沖中之血亦隨之上逆，倒經作矣。

麥門冬湯大補中氣以生津液，有半夏一味降胃安沖，故可借用治倒經。但方中無補腎斂沖、活血化瘀之品，是其所短。故張氏製「加味麥門冬湯」，即在原方基礎上，以山藥代粳米補腎斂沖，加芍藥、丹參、桃仁活血通經，開其下行之路。

張氏還承認，用此方治倒經間有不效。如倒經者兼大氣下陷，其人脈象微弱，或微弱兼遲，兩寸不起，呼吸自覺短氣者，便用升陷湯治之，短氣愈，倒經亦愈。

崩漏

張氏認為，崩漏與倒經之病勢相反，但病位亦在沖脈。方書將崩漏之病因病機歸納為血熱、血瘀、脾虛、腎虛等，然必為沖脈損傷，氣化不固而下陷者，方有崩漏之虞。故張氏治崩漏，獨重沖脈，製「安沖湯」，安定沖氣以治漏下，「固沖湯」固攝沖氣以治血崩，實有執簡馭繁、駕輕就熟之妙。

其中安沖湯用黃芪、白朮升補中氣，沖脈上隸陽明也；用續斷、生地補腎滋陰，沖脈下連少陰也；復用白芍斂肝，生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草固澀沖脈。因血崩重於漏下，固沖湯便在此基礎上加重白朮，重用萸肉易續斷、生地，龍骨、牡蠣皆用煆者，復加棕邊炭、五倍子收斂止血。脈象有熱者加生地；涼者加烏附子；大怒之後，因肝氣衝激血崩者，加柴胡。若服兩劑不愈，去棕邊炭，加真阿膠。

尤其值得稱道者，張氏博覽群書，擇善而從，反覆推薦《傅青主女科》治老婦血崩方，即「加味當歸補血湯」，其方用生黃芪、當歸各30g，桑葉14片，三七末9g（葯汁送服），若覺熱者，加生地30g。經張氏多次驗證，此方治少婦血崩亦甚效。

筆者早年治血崩恆喜用固沖湯，對初患血崩者，投之輒效。但對反覆發作者，收效甚微，甚至無效。後遵張氏之薦，用傅青主之方，加生地30g，共救治十餘例血崩者，一般服2～4劑，均能止血，血止後再緩圖澄源、復舊，迄今尚無一例複發者。

閉經

張氏從《素問·上古天真論》「太沖脈盛，月事以時下」，推導出沖脈瘀阻，月經多閉的結論。故一如倒經、崩漏然，閉經之病位亦在沖脈。其治療自應以調理沖脈為主。

張氏製「理沖湯」，特別推重三棱、莪術、雞內金化瘀消癥通沖脈之功，同時配伍黨參、黃芪諸補養葯保護氣血，俾瘀血去而氣血不傷。且參、芪能補氣，得三棱、莪術、雞內金以流通之，元氣愈旺；元氣愈旺，愈能鼓舞三棱、莪術、雞內金化瘀消癥通沖脈之力。所以，他對醫者調氣行血慣用香附，而不慣用三棱、莪術的狀況頗有微詞。

當然，他也承認單用及重用三棱、莪術有傷耗氣血之弊，但他不僅能從藥物配伍的角度，而且更能從臟腑整體恆動觀的高度為自己慣用三棱、莪術進行雄辯的闡釋：「人之臟腑，一氣貫之，若營壘連絡，互為犄角，一處受攻，則他處可為之救應。故用藥攻病，宜確審病根結聚之處，用對證之葯一二味，專攻其處。即其處氣血偶有傷損，他臟腑氣血猶可為之輸將貫注，亦猶相連營壘之相救應也。又加補藥以為之佐使，是以邪去而正氣無傷損。」若病人身體羸弱，脈象虛數者，宜去三棱、莪術，加重雞內金，因其能化瘀血，又不傷正氣。

又製「理沖丸」，方中不僅有三棱、莪術，且有生水蛭，他認為「生水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入。遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也。」

以上兩方，乃治實證閉經之屬沖脈瘀阻者。倘因血枯經閉，飲食減少，灼熱咳嗽，則用「資生通脈湯」扶脾陽、益胃陰、補肝腎，活血通沖脈。

綜觀張錫純治療月經病的經驗，約有以下特色：

1、治病求本，以恢復沖脈之功能為治療之重心。

沖脈虛者補之，謂之「安沖」、「固沖」；瘀者祛之，謂之「理沖」；虛而兼瘀者，以補虛為主，輔以祛瘀，謂之「資生通脈」；沖氣上逆者，鎮之、攝之，可謂「鎮沖」、「攝沖」。

2、重視氣血，尤其重視陽氣之壯旺與敷暢。

因氣旺則血盈，氣行血亦行。

3、識精膽大，擅用祛瘀葯。

如三棱、莪術、生水蛭等，人多畏其猛峻，張氏竟委之以重任，屢奏殊功；又擅將祛瘀葯與補養葯如黃芪、黨參等等合用，且對合用之比例精心體察，反覆驗證，務令恰到好處，裨瘀血去而正氣不傷。

4、獨具慧眼，善於發掘古方。

如《內經》四烏賊骨一茹丸（即海螵蛸、茜草），原治女子傷肝之病，時時前後血。經張氏深入發掘，窮究博考後，將海螵蛸、茜草作為葯對入於治崩漏方中，功效卓著，且經臨床對照，確知其為不可挪移之品。足見張氏不唯功底深厚，慧眼卓識，而且勤於實踐，勤於探索，故能有所開拓，有所建樹。

· 本文摘自本文摘自《一位當代名醫的治學與師承歷程——我的中醫之路》，中國中醫藥出版社出版。作者/余國俊，明醫公開課發表。