淺談腰椎間盤突出的針刀治療定位與操作技巧

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全國第十九屆針刀醫學新進展培訓班（濟南站）

培訓時間：2019年3月1-9日（星期五報到）

培訓地點：山東省千佛山醫院

腰椎間盤突出是臨床常見病、多發病、疑難病，關於腰椎間盤突出的診斷和分型，各種文獻上都有更權威的報告，在此我們不做過多的闡述。但目前有關各腰椎間盤突出的診斷和分型，都很難指導我們的針刀臨床治療，因為這些診斷都不容易反映具體的損傷部位和層次，所以病位的診斷，對於我們針刀臨床意義更大。筆者今天結合多年的臨床體會，從針刀臨床的角度，來探討腰椎間盤突出的針刀治療定位和操作技巧。

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.針刀治療腰椎間盤突出的機制

腰椎間盤突出的主要原因為各種外傷，扭挫傷，過度負重，用力不當及椎間盤退化，風寒濕造成椎體力的平衡失調，使突出物擠壓神經根，引起局部充血，水腫，變形，纖維化，欠之神經根與局部軟組織產生粘連和疤痕，當神經根受牽拉時，而引起腰部疼痛伴坐骨神經痛和小腿麻痛感。針刀醫學創始人朱漢章教授[1]論述「椎間盤突出，外科手術切除椎間盤時，找不到完整的髓核，而是纖維環和髓核混雜在一起的瘢痕組織，可見向後部逸出的不是髓核，而是瘢痕組織。多在後外側結構薄弱處，正是脊神經穿經神經孔的部位」。根據這一理論，用小針刀這種閉合性手術，經針刀疏通、剝離、減壓、平衡肌力，改善血循促進新生。松解肌肉、韌帶間的粘連，神經根的粘連，起到鎮痙止痛的作用，同時小針刀松解了部分組織，解除了神經根的壓迫，從而緩解和解除了癥狀。

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.腰椎間盤突出的診斷思路

2.1常見部位的腰椎間盤突出症具有定位意義的癥狀及體征如下：

(1)腰3～腰4椎間盤突出:腰4神經根受壓,腰背、骶髂部、髖、大腿前外側、小腿前側痛，小腿前內側麻木，伸膝無力。

(2)腰4～腰5椎間盤突出：腰5神經根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大、小腿的後外側疼痛，小腿外側或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸無力。

(3)腰5～骶1椎間盤突出：骶1神經根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿後外側痛；小腿後外側及外側三足趾的足背麻木，偶有足蹠屈及屈趾無力。

(4)中央型腰椎間盤突出症的臨床表現:馬尾神經受累，腰背、雙側大腿及小腿後側疼痛，雙側大腿、小腿後側、足底及會防區麻木，膀胱及直腸及直腸括約肌無力或麻木，以至二便失常。

CT檢查可快速識別腰椎間盤突出的具體位置和大小，但CT檢查必須與臨床徵象相結合，這樣才能準確的找到致病的位置，因為有的腰椎間盤突出並不引起臨床徵象，這在我們的臨床實踐中，經常發現癥狀消除了，複查CT，腰椎間盤仍然突出，就說明了這一點，因此我們針刀醫師必須認識一點，CT只是參考，臨床徵象才是我們定位的主要依據

2.2 仔細觸診，精確定位

在針刀臨床中，僅用腦子去看病是遠遠不夠的，更重要的是用手去診病。仔細的尋找壓痛點、條索、硬結，觸摸其範圍、方向和層次，精確定位，是針刀治療的關鍵之所在，也是我們針刀大夫的基本功。所以，我們檢查診斷的時間往往比針刀手術的時間要長，就說明這個基本功的重要性。

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.腰椎常見病變部位的定位

筆者發現，腰椎間盤突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了與夾脊、足太陽膀胱經非常密切外，還與足陽明胃經及足少陽膽經，足少陰腎經在下肢的循行非常一致。故臨床上應當將病變的部位與中醫的經絡循行相結合進行治療

筆者經驗：

(1)腰3～腰4椎間盤突出:定點以L４～５椎旁＋足少陰腎經的橫骨、陰谷、太溪等

(２)腰4～腰5椎間盤突出：定點以L４～５椎旁＋足太陽膀胱經的背腧穴、秩邊、委陽＋足少陽經的環跳、風市、陽陵泉、懸鐘＋足陽明經的足三裡為主

(3)腰5～骶1椎間盤突出：定點以L5～S１椎旁＋足太陽膀胱經的背腧穴、秩邊、委陽、承山、崑崙為主

另外，阿是穴也是小針刀治療定點的重要參考，

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.針刀操作

腰椎解剖部位比較複雜，臀部有重要神經血管通過，肌肉豐滿，在外行看來，似乎針刀操作難度更大。稍不小心就會損傷神經血管，然而，筆者在多年的針刀臨床和與同行的廣泛交流中，摸索出一套即安全又有效的針刀松解法，這種方法的操作要領是：

嚴格執行小針刀四步進程，針刀快速進入皮下，然後分層次突破，先突破淺筋膜，再突破深筋膜，最後到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到達一個層次後稍停，不要忙於鏟切，而是仔細感受刀下的硬度，一旦碰到硬結，就快速突破。不大幅擺動，不在骨面上刺激。並且，根據病人的感覺調整進針的方向和層次。這種手法的優點是：能松解到各個層次的病灶，又很少損傷和出血，更能最低限度的減輕病人痛苦。

臀部血管分布豐富，在分離松解中損傷是必然的，要有思想準備，最簡單的方法就是：每次出針後立即壓迫止血，15分鐘後，檢查局部無異常，才能讓病人離開。

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.手法治療

用朱漢章教授[2]的連續提腿按壓複位手法，即第一助手將雙小腿垂直提起，使患者髂前上棘離開床面為上，在第一助手提雙小腿的同時，術者和第二助手雙拇指一齊下壓椎旁壓痛點（後側對稱下壓），當第一助手放下小腿，患者膝部著床，術者和第二助手也同時鬆開下壓的拇指，如此連續提壓15-20次。連續做3-5天。

手法是針刀術後的補充治療，只要配合得當，可以使針刀施術後殘留的粘連和疤痕達到完全徹底的松解，關節錯位得到複位，達到事半功倍的效果。

針刀醫學的創始人朱漢章教授曾經這樣形容針刀：針刀治療就像用槍打鳥，有的人彈無虛發，一槍一個準，有的人瞄了半天也打不下一隻鳥。在外行看來的一根針，都是在組織內部上下左右搗鼓幾下，似乎沒有什麼區別，但療效卻有天壤之別。就像同樣一支畫筆，在畫家與一般人的手中，畫出來的效果是大不相同的。因此針刀治療，一定要辨準點，做到位，才能確保療效。上述內容只是我在多年臨床實踐中的體會，希望能籍此拋磚引玉。

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中華中醫藥學會繼教部

二〇一九年三月-六月針刀培訓計劃如下：