糖尿病：LADA 診療 7 條實用建議

提起糖尿病, 人們往往想到 1 型和 2 型糖尿病, 卻往往忽視和低估了介於 1 型和 2 型糖尿病之間的「1.5 型糖尿病」——LADA。

LADA 誤診率與漏診率較高，來一起談談如何避免錯/漏診及治療的問題。

什麼是 LADA？

LADA 是 Latent autoimmune diabetes in adults 的縮寫，中文名為成人隱匿性自身免疫糖尿病。

LADA 屬 1 型糖尿病的亞型，即自身免疫性緩慢起病型，其發病機制與 1 型糖尿病相似，亦為自身免疫性疾病。

但它的起病具有隱匿、遲發的特點，其胰島β細胞所受免疫損害呈緩慢進展，發病初期口服降糖葯治療有效，不需使用胰島素，開始表現為 2 型 DM 的特點，之後β細胞功能逐漸衰竭。LADA 胰島功能衰減速度為 2 型糖尿病的 3 倍，最終需要胰島素治療。

因其表現介於 1 型和 2 型糖尿病之間，故又稱為 1.5 型糖尿病。

LADA 患病率比想像的要高

我國多中心調查結果顯示：中國成人初診 2 型糖尿病患者中 18 歲以上 LADA 患病率為 6.1%，30 歲以上為 5.9%；北方地區高於南方。

與其他國家比較，LADA 在中國的患病率較高。我國 LADA 患病率高於經典 1 型糖尿病, 而且往往被忽視和誤診。

LADA 如何診斷？

LADA 的診斷有賴於胰島自身抗體檢測，包括谷氨酸脫羧酶抗體 (GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶 2 抗體 (IA-2A)、胰島素自身抗體 (IAA) 及鋅轉運體 8 抗體 (ZnT8A) 等。

其中 GADA 出現早且持續時間長，是迄今公認的診斷 LADA 最敏感的免疫指標。

2012 年中華醫學會糖尿病分會正式提出關於 LADA 的診療共識，該共識明確提出其診斷標準：

糖尿病患者年齡 ≥ 18 歲；胰島自身抗體陽性；診斷糖尿病後至少半年不依賴胰島素治療，並排除妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。

另外，根據 GADA 滴度，可將 LADA 患者分為：LADA-1 型：體型消瘦，抗體滴度高，較少合併代謝綜合征；LADA-2 型：體型與 2 型糖尿病相似，抗體陽性，但滴度低，多合併代謝綜合征。國內 LADA-1 型：LADA-2 型約為 2:1。

LADA 診斷易誤易漏 如何避免？

LADA 作為一類特殊的自身免疫 T1DM，其臨床表現具有很大的異質性。LADA 因其早期臨床表現類似 2 型糖尿病，有些基層醫院尚未開展胰島自身抗體檢測，不能對該病進行準確分型診斷，特別是老年糖尿病患者極易被誤診為 T2DM。

1. 受發病年齡的慣性思維誤導而誤診

循證說話：國內外有報導，LADA 發病年齡最低為 15 歲，最高為 82 歲。診斷 LADA 的最小年齡界限從 15 歲至 45 歲不等，多數學者採用 30 歲。

我國進行了 LADA China 多中心協作研究，調查了 15 歲以上中國初診 2 型糖尿病患者，發現其中 LADA 患病率為 6.2%；若以 18 歲為成人年齡截點則 LADA 患病率為 6.1%，以 30 歲為截點則為 5.9%。

應對須知：大多數 LADA 患者起病年齡從 30 歲開始, 但是以 18 歲為切點可以減少漏診率。

2. 誤以為 LADA 體重指數一定小

循證說話：既往研究多認為，LADA 患者較 2 型糖尿病消瘦，而與青少年 1 型糖尿病患者類似：且國內學者又將 BMI ≤ 25 kg/m2 或 21 kg/m2 作為 LADA 的診斷標準之一。

但近年許多研究顯示肥胖並非排除 LADA 的依據。研究發現 BMI＜18.5 kg/m2的新診斷 T2DM 患者中，LADA 檢出率高達 32.7%，而 BMI>25.0 kg/m2的新診斷 T2DM 患者中，依然有 3.9% 為 LADA 患者。

應對須知：雖然 LADA 與 BMI 存在相關性，但超重或肥胖並不能排除 LADA。BMI 未被列入 LADA 的診斷標準。

3. 誤以為胰島 β 細胞功能一定差

循證說話：既往曾將空腹 C 肽＜0.4 mmol/L 和/或 2 小時 C 肽＜0.8 mmol/L 作為診斷 LADA 的依據。

但 LADA 患者胰島 β 細胞功能隨病程呈緩慢進行性減退，且具有明顯的異質性，大多呈平緩下降，少數長期維持一定分泌水準，部分可在某階段迅速衰竭。

應對須知：LADA 的新診斷標準不再對 C-P 進行限定，但 FC-P 水準仍是 LADA 患者胰島β細胞功能衰竭的重要預測因子，可作為 LADA 診斷的線索。

4. LADA 發生急/慢性併發症並不罕見 增加誤診可能

LADA 發生酮症或酮症酸中毒的比例高於 2 型糖尿病而低於經典 1 型糖尿病。

在慢性併發症方面，除腎臟併發症低於 2 型糖尿病，LADA 的微血管併發症 (視網膜病和神經病變) 患病率與 2 型糖尿病相似。LADA 的大血管併發症患病率亦與 2 型糖尿病相似。也因為如此，病程長的 LADA 與 2 型糖尿病相區別確實不易。

5. 缺乏胰島自身抗體檢測而誤診

一些醫院尚未開展胰島自身抗體檢測，不能對該病進行準確分型診斷，只能憑經驗將糖尿病分為 1 型和 2 型糖尿病。

6. 避免漏診誤診 LADA 總思路

(1) 對於糖尿病患者，特別是初診患者，若體型正常或偏瘦，胰島β細胞功能差，血糖高，則 LADA 可能性大；但胰島β細胞功能正常、體型超重或肥胖者也不能完全除外該型可能。

考慮到目前對 LADA 的不規範診治普遍存在，故所有初診糖尿病患者推薦常規篩查胰島自身抗體、評估胰島β細胞功能以明確分型並指導治療。

(2) LADA 作為一種自身免疫性疾病，易合併其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉和 Addison 病等，其中，合併甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲狀腺功能異常最常見。

糖尿病患者合併非胰島細胞的器官特異性自身抗體，如甲狀腺、胃壁細胞抗體陽性，有助於對 LADA 的診斷。

LADA 怎麼治？

對 LADA 的治療主要有兩個方面：一是降低血糖；二是保護胰島功能。

LADA 患者應避免使用磺脲類藥物；

LADA 患者如代謝狀態 (血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等) 良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖葯治療方案 (雙胍類等)，直至進展至胰島素依賴階段；

胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的 LADA 患者應早期使用胰島素治療。