【指南速覽】中國過敏性哮喘診治指南（第一版，2019年）

摘要

過敏性哮喘是支氣管哮喘中的重要類型，佔支氣管哮喘的60%~80%。本指南分為十五個章節，從過敏性哮喘的流行病學、發病機制、常見過敏原、臨床表現到診斷、治療和預防原則進行了詳細的介紹，突出了過敏性哮喘與非過敏性哮喘的異同，在國際和我國支氣管哮喘指南基本原則的基礎上，重點介紹了特異性免疫治療、抗IgE治療、抗過敏治療、合併其他過敏性疾病的治療及三級預防措施，根據循證醫學證據和我國臨床實踐，提出了推薦意見，以指導我國過敏性哮喘的診治與管理。

本文僅就過敏性哮喘的三級預防進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華內科雜誌2019年第九期進行全文閱讀。

過敏性哮喘的三級預防

過敏性哮喘主要由患者遺傳因素與環境因素共同作用所致。這種相互作用可發生在生命過程的各個時期。已有的研究結果顯示，多種因素與過敏性哮喘密切相關，預防或控制這些因素對過敏性哮喘的發生、發展、轉歸均能起一定的作用。

（一）一級預防措施

主要是控制過敏性哮喘的危險因素，預防哮喘的發生。

1．飲食與營養：

（1）孕期飲食：無確切證據表明在孕期攝入何種特定的食物會增加子代患過敏性哮喘的風險。相反，一些生育前隊列研究發現，孕婦攝入常見過敏性食物（如花生、牛奶、小麥等）與其子代的過敏和哮喘減少有關。在丹麥完成的關於孕期攝入花生、樹堅果和/或魚與其子代患哮喘風險的大樣本出生隊列研究中也得到了類似結果。因此對無食物過敏的孕婦而言，在孕期不建議進行特別的飲食限制或添加（證據等級：A）。

（2）母親肥胖或超重：孕期母親肥胖和體重增加會增加子代患哮喘或喘息的風險（證據等級：A）。但目前尚無孕期控制體重的具體建議。

（3）母乳餵養：母乳餵養能減少嬰幼兒喘息的發生，對預防哮喘有一定作用，但可能無法預防哮喘的進展，甚至有相反的研究結果，但綜合考慮母乳餵養的諸多受益，仍應鼓勵母乳餵養（證據等級：A）。

（4）維生素D：孕婦是否需要補充維生素D預防哮喘尚有爭議，但對隊列、病例對照和橫斷面研究的Meta分析提示，孕期進食富含維生素D和維生素E的食物，可減少兒童喘息的發生（證據等級：A）。

（5）魚油和長鏈多不飽和脂肪酸：一項系統綜述顯示，孕婦攝入魚類或長鏈多不飽和脂肪酸與兒童的哮喘、喘息和過敏無關。但同期丹麥一項妊娠期婦女服用魚油與後代喘息或哮喘關係的隨機對照研究發現，妊娠後期母親服用高劑量的魚油可降低學齡前兒童喘息或哮喘的發病率。

（6）益生菌/益生元：目前無足夠證據推薦益生菌可用於過敏性疾病（哮喘、AR等）的預防（證據等級：A）。但有研究顯示，嬰兒補充益生元可能會減少反覆喘息的風險，亦可能降低食物過敏的發生率。應注意部分嬰兒可能對益生菌中的添加劑過敏。建議為不完全母乳餵養的嬰兒使用益生元補充劑，而對完全母乳餵養的嬰兒則不必使用益生元補充劑，但這兩項建議的證據並不充分（證據等級：D）。

2．氣傳過敏原：

屋塵蟎的暴露及致敏與哮喘發生的相關性已非常明確，但動物過敏原與哮喘發病的關係比較複雜。有研究發現，接觸寵物過敏原將導致哮喘和喘息風險增加。亦有研究提示，接觸寵物可減少過敏風險。一項匯總分析，納入歐洲11個出生隊列的22 000名學齡兒童，調查家庭中早期接觸寵物是否會導致兒童學齡期哮喘，結果顯示，家庭中早期接觸寵物與兒童哮喘發病率升高或降低無特定關係。對有哮喘風險的兒童，環境潮濕、黴菌和黴菌氣味均會增加患哮喘的風險（證據等級：A）。隊列研究、隨機對照研究和Meta分析均證實，針對減少單一過敏原接觸的乾預措施並不能顯著影響哮喘的進展，但多層面措施的乾預會降低5歲以下兒童患哮喘的風險 （證據等級：A）。

3．吸煙及環境汙染：

孕婦產前煙草暴露顯著增加年幼兒患哮喘風險，而產後母親吸煙與年長兒的哮喘發生相關。暴露在室外汙染物中，如住在交通主乾道附近也會增加患哮喘的風險（證據等級：A）。

4．藥物：

（1）抗生素：儘管尚未有定論，但多數研究顯示孕期和嬰幼兒期使用抗生素與哮喘患病風險增高有關（證據等級：B）。

（2）非甾體抗炎葯：使用對乙醯氨基酚與成人和兒童哮喘相關（證據等級：A），而孕婦使用對乙醯氨基酚可導致其子代罹患哮喘風險增加（證據等級：A）。

5．微生物感染：

過敏性疾病發病率增高與感染性疾病減少有關（證據等級：A）。生活在農場的兒童患哮喘的風險較非農場者低，生活在農村的兒童哮喘患病率也顯著低於城市兒童，且可能與鄉村環境中多種微生物和內毒素的暴露有關。Meta分析顯示，剖宮產兒童的哮喘患病率明顯高於自然分娩兒童，可能與不同分娩方式導致嬰兒腸道菌群差異有關（證據等級：A）。另一方面，呼吸道合胞病毒的感染與隨後發生的嬰幼兒喘息有關（證據等級：B）。

6．患過敏性疾病父母是否接受AIT：

波蘭一項調查有過敏性疾病的父母接受AIT是否影響子代過敏性疾病患病率的回顧性隊列研究發現，生育前男女任何一人或兩人均接受AIT後，其子女患哮喘及其他過敏性疾病的患病率比未接受AIT者的子女明顯降低（證據等級：B）。

（二）二級預防措施

主要是早發現、早診斷和早治療，以早期阻止病程進展或延緩疾病發展。

1．其他過敏性疾病的乾預：

如前所述，AR是發生過敏性哮喘及哮喘急性發作的獨立危險因素，針對AR的特異性免疫治療可顯著減少由AR進展為哮喘的風險（證據等級：A）。過敏性哮喘患者絕大多數共患AR，針對AR的治療（AIT及鼻用激素）可顯著降低哮喘急性發作的頻率（證據等級：A）。特應性皮炎也是哮喘的主要危險因素之一，嬰幼兒期患特應性皮炎者，其兒童期、青少年期及成人期患AR和哮喘的風險顯著增高（證據等級：A）。針對特應性皮炎的治療可顯著降低其後續出現AR及哮喘的風險（證據等級：A）。

2．阻止哮喘患者由單一塵蟎過敏向多重過敏發展：

針對單一塵蟎過敏哮喘患者的特異性免疫治療可顯著降低對其他物質過敏的風險，即由單一過敏原發展為多重過敏的風險，從而降低觸發哮喘發作的風險（證據等級：B）。

（三）三級預防措施

主要是預防過敏性哮喘的急性發作、延緩併發症的出現、降低致殘率和病死率，改善患者的生存質量。

1．避免過敏原的再暴露：

對已致敏的患者而言，避免對已知過敏原的再暴露有利於減輕癥狀，預防過敏性哮喘的發作（證據等級：B），但對室內過敏原的防控措施並未顯示出有預防發作的作用。一些常見過敏原的防控措施參見本指南相關部分。

2．預防過敏性哮喘的急性發作：

對屋塵蟎過敏的過敏性哮喘合併AR的患者，給予SLIT可顯著降低過敏性哮喘中重度急性發作的頻率（證據等級：B）。

3．控制過敏性哮喘的急性發作：

包括患者自我管理知識培訓、長期ICS、正確掌握吸入技術、控制合併症、預防呼吸道感染等，均有助於提高哮喘控制水準，延緩併發症出現、降低致殘率和病死率，改善患者生存質量。具體措施參見本指南相關部分。

本文編輯：胡朝暉