百變魔「方」柴胡桂枝乾薑湯，竟還能治皮膚頑疾？！

提到脾虛便溏，學習過《傷寒論》教材的讀者想必會提到柴胡桂枝乾薑湯。可鼎鼎大名的經方家胡希恕先生卻提出，此方可用於治療大便乾和無名低熱；而胡老的學生臨床實踐後發現，柴胡桂枝乾薑湯竟然還能治療牛皮癬、蕁麻疹等皮膚頑疾。這是怎麼回事呢？一起來看看——

條文簽

《傷寒論》第147條——

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。

柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），乾薑二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。

上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

當年聆聽吾師胡希恕老先生授課，講到此條時，胡老指出：「五六日正是邪氣由表傳入半表半裡之時，已經發汗又用瀉藥，故胸脅滿微結。微結者，是裡已有所結，但不甚，仍以少陽證為顯。這個方子有利於治療大便乾……臨床有一種無名的低燒，用柴胡桂薑湯效果很好。」說心裡話，我當時聽後疑惑不解，教材裡明明講此方證兼有脾虛便溏。胡老講的是不是偶然幸中所得呢？幾十年臨證走下來，才深深體會到吾師言之鑿鑿，擲地有聲！

這條經文，想必學過《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層含義到底有多深？臨證適用範圍到底有多廣？高等中醫藥院校教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為「少陽病兼水飲內結的證治」——是否就是張仲景的本意？以下結合實例談一談。

某女，58歲，於2014年夏患甲狀腺血腫，經抗生素治療而血腫消失。一個月後無意中發現軀乾及四肢出現大小不等的斑片若乾，色紅，癢不甚，乾燥，患處皮膚表面覆蓋有白色鱗屑，經北京協和醫院診斷為銀屑病（牛皮癬）。查患者舌質暗紅，舌苔白稍膩，問其飲食一般，大便日2次，從來不乾燥，睡眠長期欠佳。脈細尺沉，右關脈洪。以涼血四物湯合四君子東加茜草、珍珠母、炒棗仁、遠志。

服藥後自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。減涼血葯而酌加發表之品助其外達，並囑病人葯後有可能還要出一些。複診時見其皮疹陳舊者複發，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分乾燥脫屑，觀舌象基本如前而苔白稍乾，脈弦細。問其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。

此銀屑病患者之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽膽經鬱熱入血可知，雖經抗生素治療，但火鬱內閉，時值暑熱流竄經脈；加之病人太陰脾虛，大便軟（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利鬱熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。遂以柴胡桂枝乾薑湯原方原量，調和少陽樞機以解外，加歸、芍養血柔肝，加術、苓健脾利水，因皮疹大片色紅，加生石膏之涼散以為佐。

服藥1周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周後皮疹完全消退，隻留褐色痕跡。後減藥量，以每周服藥2劑鞏固。半年後隨訪，痕跡消失，皮膚光澤如初。

某女，56歲，腔隙性腦梗死3年，既往高脂血症、高血壓病。

自入冬以來，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來越重，以手抓撓則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，沾溫水後同樣呈風團狀連接成片。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關脈稍浮。考慮其肝陽上亢和腦血管病史，主打鎮肝熄風東加涼血息風及抗過敏中藥。如此思路加減治療月余，自覺瘙癢減輕。2周前患者自述因來自工作等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反覆，且癥狀加重。

余細審其證，此次反覆的起因是肝膽氣鬱，鬱而化火生風，在外則營衛不調。考慮病人體態豐滿，左脈沉弦，體內當有潛在水濕，遂以少陽樞機為治，用柴胡桂枝乾薑東加養血利水之當歸、白芍、茯苓、白朮，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。

自服上藥後，患者蕁麻疹迅速消退，瘙癢基本消失。效不更方，繼服1周，自覺良好。

今撰此文，前述病例直觀排列強化感覺，在感覺的基礎上再去理解闡發經文，試述如下。

「傷寒五六日，已發汗而復下之。」這個「傷寒」是麻黃證的傷寒，以法當「發汗」，是為正治；已發汗而後下之，先汗後下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過下法，按理當有轉屬陽明之可下證，但通過本條下文「此為未解也」，說明復用下法之時存在著表證，則「下」屬誤治。

「胸脅滿，微結。」胸為太陽之裡，乃心肺所居。《醫宗金鑒》所謂「邪氣傳裡必先胸，由胸及肋少陽經，太陽脈浮惟胸滿，過經不解有陽明」。下後表邪入裡，值五六日少陽半表半裡之期而結於胸脅。邪氣壅於胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是「微結」而已。這個胸脅滿微結，較大柴胡湯「心下急」「心下痞硬」者，則不急，不硬。說明邪氣傳裡但屬輕微。

「小便不利，渴而不嘔。」病起於傷寒，且經發汗（或下）而表未解，邪氣傳裡由胸及脅，那麼到了胸位首當其衝的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽明則不嘔。故「渴而不嘔」是講太陽初傳陽明的癥狀，所謂「太陽陽明者，脾約是也」，脾不能為胃行津，不但沒有便溏，反而可以是大便乾燥。這是講化熱順傳。若經誤下損傷胸陽，肺受寒邪，失於肅降，於是胸滿微結，肺主通調水道，下輸膀胱失司，則小便不利。汗後表虛，下後裡虛，這個「裡」，順傳就是陽明胃腸之裡，逆傳最直接的就是太陰（因太陰主開）。邪氣到了陽明（陽明主合）便無所復傳，而邪氣逆傳至太陰還會繼續發展。明白了這個道理，則不難看出「小便不利，渴而不嘔」講的是兩種轉歸。

「但頭汗出，往來寒熱。」很顯然是熱邪循經上蒸於頭（頭為三陽之會），再看熱型：這個但頭汗出伴見的熱型既非太陽，更非陽明，而是典型的「往來寒熱」少陽病。因汗後表虛而依舊錶不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃，此為定法），又因下後胸陽受損肺寒氣閉，症見胸脅滿微結，故以少量乾薑助桂枝通陽散結，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽）。

「心煩者，此為未解也。」可見這個心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽鬱化熱之「心煩」。

方後注雲：「初服微煩，復服汗出便愈。」初服少陽樞機外達助桂枝解肌，故煩已見微。復服使停留在半表半裡之邪轉出太陽而解，是為「汗出便愈」。

總之，本條基本病機是徘徊於太少兩經循行之地而偏重少陽樞機不利。從病的來路上有表不解，從病的發展趨勢看，更多是化熱的見端。方中少量乾薑是針對胸脅滿微結而設，而不是簡單的脾虛便溏（離題太遠且很局限），拿它與小柴胡湯稍做比較便其義昭然。

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