導●讀
人皆知小柴胡湯為和解少陽,疏利肝膽,通達表裡而設,但對此方開鬱調氣,以利升降出人之機,則往往忽略不論。今不揣膚淺,就管見所及,試論小柴胡湯的解鬱作用,並結合臨床治驗,以資印證。
小柴胡湯辨證要點：胸脅作痛、口苦目眩、喜嘔。太息、往來寒熱、默默不欲飲食，脈弦，苔白滑
一、開鬱散火
凡肝膽氣鬱日久不解,則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿脘腹不舒,時時太息為快。繼之則可出現低燒不退,夜間盜汗,心煩少寐等證。
治療之法,應宗「火鬱發之」「木鬱達之」之旨,而用開鬱疏肝之法。
如醫不諳此,不知火之由來因於木鬱,隻就低燒現象誤認作陰虛之證而妄投滋陰之葯,非但徒勞無功,反便氣機受阻,鬱結不開,則低燒及胸脅苦滿之證,必有增而無減。
病案舉例
張x,男,36歲。患低燒不退(37.5℃左右),經年不愈。兼見盜汗、心煩等證。西醫疑為肺結核,然X光未發現結核病灶,乃轉中醫治療。
切其脈弦細端直,視其舌則偏紅絳,惟苔白而滑。間其飲食,則稱甚少,而且口苦明顯。問其脅脘,則稱痞滿不舒。
辨為肝膽氣鬱,久而化熱,古人所謂「氣有餘便是火」是也。
此火是從氣鬱不解中生出,而與肝膽疏泄不利有關。
然舌苔白滑,脈又弦直,故禁用滋陰降火之品,恐阻塞氣機而陽氣反不宜通。
為疏：柴胡12克,黃芩6克,生薑10克,半夏10克,炙甘草6克,黨參6克,大棗7枚。
連服五劑,則胸脘之痞漸消,口已不苦,飲食有增,體溫37.2℃。
轉方改用:柴胡10克,丹皮12克,白芍12克,梔子6克,白朮6克,甘草6克,當歸6克,垠薑1大片。服五劑則燒退而愈。
二、開鬱以通陽氣
《傷寒論》第148條對「陽微結」與「純陰結」的疑似之辨,進行了分析、從中可以看出,少陽氣鬱不伸的「陽微結」證,可以類似於少陰病的「純陰結」證。
臨床觀察這個病可出現手足厥冷、陽痿與無性慾之證。但其病機是氣鬱而非陽虛,故治療中不能使用補腎溫陽之品,應參考少陰病篇四逆散的治法,則庶幾近之。
原文：傷寒五六日，頭出汗，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉亦在裡也。汗出為陽微。
假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。
病案舉例
1.李x,男,32歲。年雖壯,卻患陽痿之證。自認為腎虛,遍服各種補腎壯陽之葯,久而無效。視其兩目炯炯有神,體魄甚佳而非虛怯之象。
切其脈弦而有力,視其舌苔則白滑略厚。乃問知其胸脅苦滿,追知因優患之事而生此病,
此乃肝膽氣鬱,抑而不伸,陽氣受阻,所謂「陽微結」者是矣。氣鬱應疏之達之,而反餌補陽之品,則實其實、鬱其鬱,故病不愈也。
為疏小柴胡東加枳實、白芍而開少陽之鬱,以疏通陽氣之結。僅服三劑而瘳。
2.徐x,女,32歲。肝氣為病,胸脅脹滿,時發太息,嘔吐酸苦。經期前後不定,小腹痛。所奇者,夫妻本相親愛,病後則性情改變,厭夫獨宿。
切其脈沉而弦,舌苔則白。觀其表情默默,神情抑鬱,
而知其肝氣鬱而不舒也。夫肝腎同源,其氣相通,故肝鬱可導致腎陽亦鬱。
腎鬱而氣結,則機能不用,故春情頓泯,意志消沉,亦無怪其然也。
治當開鬱舒肝,以通腎氣之抑。
方用小柴胡湯另加枳實、白芍、菖蒲、鬱金等葯,約服七八劑,則諸證俱除。
三、開鬱以治類瘧
沈xx,女,42歲。因患怒傷肝,而心胸發滿,不欲飲食,繼之又受風寒之邪,證見頭痛身疼,而時寒時熱,往來交作。
寒發則身戰慄，熱發則身如火,頗以為苦。切其脈弦,視其舌苔白滑,參之以胸脅發滿之見證,
辨為少陽受邪,氣鬱不舒,樞機不利,而邪氣進退於半表半裡之間。
入則惡寒,出則發熱,正邪分爭,各以力退,故見往來寒熱之徵象。
為疏小柴胡湯,令其去滓重煎,甫服一劑,則寒熱俱減,又服一劑而病癒。
四、開鬱助樞透邪外出
「三陽合病,治在少陽」之說,本於《傷寒論》99條.
因為三陽合病,內有少陽氣鬱的「脅下滿」,所以禁用汗、下之法,而以小柴胡湯開鬱助樞,以解三陽之邪氣。
原文:「傷寒四五日,身熱,惡風，頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。」
病案舉例
魯xx,男,46歲。患感冒已六、七日之久。惡寒,頭痛,而脅下滿欲吐。其脈浮弦,舌苔白滑不燥。
辨為太陽與少陽氣鬱不舒,而有並病之象。
避麻桂不用,以遵少陽發汗譫語之誡。
為疏小柴胡湯原方而製大其服。僅服一劑,病人突然出現寒僳而戰,肢體抖動不止,其脈沉伏不起。
余察情驗脈,知其將作「戰汗」而有拒邪外出之兆,囑飲熱水一杯,未幾則由寒變熱,繼之通身大汗如洗,而病癒矣。
五、開鬱而通二便
《傷寒論》第230條用小柴胡湯以治陽明病不大便之例,余嘗疑之。
原文：陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。
病案舉例
1.1984年夏,帶研究生實習,治一韓姓女,年52歲。
患大便乾結已有年余,每三四日始解大便一次,必登廁努責,以致衣裡汗濕,力竭聲嘶。
大便雖下,而人已疲憊不支。
除便秘外,尚有胸脅發滿,口苦心煩等證,其脈弦直,苔則白滑。
余分析其證,便秘系屬陽明,胸脅發滿,口苦脈弦,則又屬少陽,觀其舌苔白而不黃,則與230條文義相符,故不用承氣湯,而用小柴胡湯,以察論中「津液得下」之言。
患者連服三劑,不惟胸脅之滿已除,而大便也爽然而下,每日一解,恢復正常。
此則「上焦得通,津液得下」之謂,何其妙哉。
2.一村婦與姑口角,忿怒之餘,口咽發燥,乃暴飲涼水。不久即胸脅發滿,小便不利,而下肢微腫。
其脈弦而沉,舌苔白滑,又問知口苦尿黃。
辨證為肝膽氣鬱,疏泄不利,三焦不得通暢,是以胸脅發滿,而小便少也。此證以氣鬱為主,水邪則次之。
治病求本,非開泄肝膽之鬱結,則病不能愈也。
為流小柴胡東加桔梗、枳殼利上以導下,服兩劑而胸滿解,口苦不作,又服兩劑則小便快利,而病瘳矣。
或問,此證用小柴胡湯何不去黃芩而加茯苓?答日:以其口苦尿黃,氣火為甚,故不去芩也不加苓,法貴於活也。
六、體會
人身之氣機喜通達而忌抑鬱不伸。所以肝膽之氣疏泄調暢,則六腑之氣通達無阻。
正如《素問·五常政大論》說:「土疏泄,蒼氣達。」蒼氣者,木氣也,達即通達,意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻,
必在於肝木之氣的通達不息,如是則升降出入之機而各行其事,則代謝以時而何病之有?
若肝膽之氣疏泄不利,則六腑化物不暢,勢必應生者不生,應化者不化,應排泄者不得排泄。
正如《素問·六微旨大論》所說:「出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。」
然脾居中州,而司升降;膽居於脅,而主出入。
膽與脾,其氣相通,互為影響,故出入不利,升降亦必不調,氣機一不利,則鬱證因之而生。
小柴胡湯擅開肝膽之鬱,故能推動氣機而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。
故無麻桂而能發汗;無硝黃而能通便;無苓術而能利水;無常山、草果而能治瘧。所謂不遂其形,而獨治其因,鬱開氣活,其病可愈。
《傷寒論》治鬱之法甚多,獨有小柴胡湯之治氣鬱,縱橫開闔,升降出入,無所不包。
苟能深人其所治之機,以窮小柴胡湯之妙,則觸類旁通,一隅三反,則又非以上數例所能盡也。
小結
《傷寒論》治鬱之法甚多,惟小柴胡湯之治氣鬱,縱橫開闔,升降出入,無所不包。深人其所治之機,以窮小柴胡湯之妙,則觸類旁通,一隅三反
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