心包積液必須做心包穿刺嗎

心包積液是臨床常見問題，最直接的致命後果就是心包填塞，心臟填塞的處理充滿了挑戰性，臨床醫生在決策過程中需要回答下述問題：1、哪些病人需要立即引流心包積液?2、超聲心動圖是否足以指導心包穿刺術?病人是否應該到心導管室進行心包穿刺術?3、哪些病人應該被轉運到三級醫院，或者進行外科手術?4、心包填塞病人轉運期間應該給予怎樣的醫療支持措施?

下表為大家總結了心包積液的常見病因，對因治療才能從根本上解決問題，但是如果患者已經發生了影響血流動力學的心包填塞，恐怕是來不及解決病因的，首先要解決的是如何平穩血流動力學。

心包疾病的病因及心包填塞的誘發因素

1、很可能進展為心包填塞的病因

腫瘤疾病

感染(EB病毒，巨細胞病毒，腸道病毒，愛滋病毒，細菌，特別是結核)

醫源性心包積血

創傷後心包積液

心臟切開後綜合征

主動脈夾層破入心包

急性心肌梗塞後心臟破裂

腎功能衰竭

2、很少進展為心包填塞的病因

系統性自身免疫性疾病

自身反應性心包積液

甲狀腺功能亢進/甲狀腺功能減退

心肌梗死後綜合征(Dressler』s syndrome)

乳糜心包

3、幾乎從不導致心包填塞的病因

心力衰竭或者肺動脈高壓所致心包積液

正常妊娠晚期的心包積液

4、誘發因素

藥物

抗高血壓藥物

抗凝藥物

溶栓藥物

損傷

複雜PCI

起搏器植入

心內膜活檢

近期心臟手術

植入性裝置

胸部鈍挫傷

敗血症

心包填塞血流動力學改變是一個過程，從初期的心包壓力等於右房壓力，但低於左房壓力，到出現心源性休克(心輸出量降低，血壓下降)。心包填塞時可以伴有奇脈，此時心包內壓力明顯高於10 - 12毫米汞柱,並對右心室產生壓迫。

診斷要點如下：

1、心包填塞的病人往往合併有低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心動過速、呼吸急促以及嚴重的呼吸困難等臨床表現。

2、心電圖往往存在低電壓、QRS波群電交替。

3、X光可見心影增大。

4、心臟超聲是確定心包填塞診斷的常用方法，如果懷疑心包填塞，應立即做心臟超聲檢查。

5、CT和心臟磁共振掃描不是評估心包填塞的常規手段，但它們有助於篩查造成大量心包積液的基礎疾病，特別是縱膈和肺部疾病，比如腫瘤和主動脈夾層。

6、此外還需要與限制性心肌病、心力衰竭及晚期的肝硬化相鑒別。

建議一旦確診了心包填塞且出現了血流動力學障礙，特別是心源性休克，都應該接受心包穿刺並排除液體。決定是立即接受心包穿刺引流還是有計劃按步驟檢查，需要考慮患者的臨床表現、心臟超聲結果、風險效益比以及血流動力學變化(需要根據病因每幾個小時到每幾分鐘評估1次)。主動脈夾層及心肌梗死後遊離壁破裂是外科手術引流的絕對適應症，無論如何不應該被心包穿刺延誤。如果主動脈夾層的外科手術暫時不能進行或者病人狀態十分不穩定無法轉運至手術室，那麼可以考慮心包穿刺，並引流出少量的心包積血以臨時穩定病人狀態。當懷疑是膿性的、結核性、或者腫瘤導致的心包積液時，推薦進行心包穿刺，特別是經過藥物治療，患者仍然有癥狀的情況下。由於大約1/3的大量心包積液(大於20mm)患者在整個病程當中並未出現心包填塞，選擇是否在心包穿刺後給予有計劃的引流是需要考慮的。即使心包積液量很大，心包引流也不一定是必須的，很多時候，大量心包積液會自行好轉或者經過抗感染治療後。由於心包積液可以發展的很慢，癥狀和體征都不是高度敏感和特異的，ESC推薦一種新的評分方法用以對需要心包穿刺的患者進行分類。

3步評分系統指導心包積液患者選擇緊急心包穿刺或者外科手術引流。心包填塞的診斷依靠的是綜合分析臨床癥狀、體征及超聲影像。如果沒有禁忌症，總分大於6分有緊急心包穿刺的指征。當存在A型夾層，急性心肌梗死心臟遊離壁破裂，嚴重的近期胸部創傷以及醫源性心包積血無法通過介入手段止血時，都應該立即外科手術，不用考慮評分。當存在下列臨床情況或者超聲測量指標時，應該進行緊急心包穿刺：(1)心率大於90次/分，(2)收縮壓小於100mmHg，(3)奇脈，(4)頸靜脈壓力大於4mmHg，且超聲證實心包積液的量在胸骨旁切面右室前壁前大於1cm，伴有下列超聲影像學特點：a.心臟擺動，b.右室或者左室舒張障礙，c.呼吸時，二尖瓣口和三尖瓣口血流速度變化超過25%。PE, pericardial effusion心包積液; SBP, systolic blood pressure收縮壓; HR, heart rate心率; IVC, inferior caval vein下腔靜脈。

目前臨床並沒有很好的指南或者專家共識指導哪些情況需要心包穿刺，這個3步評分系統介紹給各位同道，希望能對心包穿刺的決策有幫助。有心胸外科問題可以顧問熱心醫生。