經方臨床模擬練習-每日一案（第775期）

趙某，男，44歲。自5月份起，右足大指、踝關節月月疼痛，某醫院就診，化驗血尿酸480mmol/L，診斷為痛風。用秋水仙鹼、地塞米松等治療，疼痛得止。

昨又發，從夢中痛醒，如刀割、如火灼。望其步履蹉跌，行立維艱，二目惺松，赤脈貫睛，面頸微赬，痛楚之色顯於眉宇。舌質紅，苔黃膩，根部甚厚。詢知職司接待，日日應酬，膏粱厚味一日三餐，自知不利健康，然亦無可奈何。胃納甚佳，口乾口苦口臭，不欲飲而思冷。小便黃赤，大便乾秘，日一行。診其脈，滑數聚關。觸其腹，腹壁厚實，臍右拒壓。踝關節紅腫灼熱，手不可近。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：麻黃杏仁甘草石膏湯（註：答案非唯一，僅供參考）

馬某，女，14歲，學生。反覆感冒發熱，鄉醫院點滴先鋒黴素，口服羅紅霉素，熱退未逾旬日，症復作，再消炎……如此三月余。

四診所見：發熱，不惡風寒，頭顳疼痛，咳嗽，鼻塞，鼻涕、痰黃稠不爽，咽喉微痛，夜汗甚多，巾被盡濕。神疲乏力，納呆，口乾不欲飲，大便素乾秘，三四日始一行。觀其舌邊尖赤，苔薄白，咽紅，扁桃體腫大。切其脈，浮滑略數。診其腹，擠左右拒壓。化驗室報告：白細胞7.6X10⁹/L，血沉4mm/h，X線檢査：雙肺紋理增粗。

脈症相參，此風邪外襲，肺氣失宣，腑實蘊結，表裡俱熱證也。表裡同病之治，先表後裡為常法，先裡後表系變法。本案發熱咳嗽纏綿三月者，乃表裡互結、內外為奸故也。表邪因裡實而戀，裡實因表閉而固，故須表裡同治。先解表後攻裡或先攻裡後解表，均非所宜。擬：

麻黃10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 大黃10g 二劑

診：日瀉一行，發熱止，咳嗽、頭痛減，夜微汗而已，胃納仍差，痰黏稠不利，臍右壓痛消失。邪去大半，接下之治，須宣肺止咳，清熱化痰。擬：

麻黃10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 芒硝10g 浙貝母15g 三劑

三診：咳嗽止，胃納增，大便日一衍，神倦不再，已上學矣。今晨鼻涕帶血，其母憂病未愈，前來顧問，余謂肺胃餘熱使然，擬小柴胡東加石膏、桔梗與之。

原文複習

《傷寒論》第62條：發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。

《傷寒論》第162條：下後，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

各家論述

《醫學衷中參西錄》：用麻黃協杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也。復加甘草者，取其甘緩之性，能調和麻黃、石膏，使其涼熱之方溶和無間，以相助成功，是以奏效甚捷也。

《傷寒論講義》：麻黃配石膏，清宣肺中鬱熱而定喘。石膏用量多於麻黃一倍，藉以鑒製麻黃辛溫之性而轉為辛涼清熱之用；杏仁宣降肺氣，協同麻黃以治喘；甘草和中緩急，調和諸葯。