佳文分享 | 分娩鎮痛：硬膜外分娩鎮痛與分娩相關神經併發症

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作者：黃文雯曲元

部門：北京大學第一醫院麻醉科

本文來源：中華圍產醫學雜誌

硬膜外分娩鎮痛是將導管置入硬膜外間隙，重複或者連續注入鎮痛藥物，使相應脊神經根支配區域麻痹，從而緩解臨產疼痛的椎管內鎮痛技術。硬膜外分娩鎮痛時通常使用低濃度局部麻醉藥與阿片類藥物，使產婦可在產程中可以自由活動。硬膜外分娩鎮痛技術還可在需要轉運站剖宮產手術時提供麻醉所需的硬膜外導管，是臨產與分娩過程中最有效且最常用的鎮痛方式之一。

分娩相關神經併發症較為罕見，主要指發生於產後的下肢感覺和/或運動功能受損，通常在產婦分娩後嘗試下地行走時發現，文獻報告其發生率為0.92%[1-2]。據報導，以產後輕微短暫的感覺障礙而非運動受限為表現的神經功能缺損發生率為1/（100~500）[3]。在與硬膜外分娩鎮痛相關的神經併發症發生率方面，據報導神經根損傷為1/（2 846~13 298）[4]，硬膜外血腫為1/168 000，硬膜外腔感染則為1/145 000[5]。研究表明，這些神經併發症主要由產婦自身因素造成，部分與分娩因素有關[2,4,6-9]，妊娠與分娩因素往往更為多見。但臨床對這些併發症的認識相對不足，易與硬膜外穿刺引起的神經併發症混淆。

分娩相關神經損傷的定位和鑒別診斷常需結合細緻的神經系統查體、腰椎MRI檢查以及下肢、會陰肌電圖/神經傳導檢查等，做出綜合評估[10]。現簡要介紹分娩相關神經併發症的產生機制、常見類型和預後等情況，以及硬膜外分娩鎮痛對分娩相關神經併發症的可能影響。

一、分娩相關神經併發症的產生機制

孕期體重增加，子宮增大，重心前移引起姿勢改變，以及激素水準改變和關節鬆弛等因素可造成一系列骨骼肌肉問題。除腰背痛、骨盆帶疼痛、恥骨聯合分離外，也可誘發椎間盤突出和破裂[7]。研究表明，體重指數增加是造成孕產婦腰痛的獨立危險因素[11-12]，且約有20%的產婦腰痛持續到產後2~3年[13]。現有文獻未發現硬膜外分娩鎮痛與產後長期腰痛存在相關性。

腰骶叢神經受壓是發生產後神經併發症的主要原因。結構上最常受累的神經是經腹股溝韌帶深面下行的股神經和沿股神經外側走行、穿過大腿前外側的股外側皮神經。兩者均為腰叢的分支。而牽拉、壓迫和血液供應減少可進一步引起神經元軸突缺失、節段性脫髓鞘，也可能是導致分娩後神經併發症的主要原因。輕度的壓迫伴隨相應神經可逆性缺血改變，而隨著神經受壓缺血時間延長，神經脫髓鞘，可能使更多的神經纖維發生傳導阻滯。麻木、疼痛、無力等癥狀可持續甚至加重。最終壓迫區域幾乎不再有神經衝動，遠端神經節段發生變性。而一些孕期存在的代謝問題，如維生素B12缺乏、甲狀腺疾病和糖尿病等，可使周圍神經受壓迫時更易於發生損傷。此外，某些神經肌肉疾病，如遺傳性運動感覺性神經病和遺傳性神經壓迫性麻痹等均可增加妊娠過程中壓迫性神經病變的風險[7]。

分娩過程中，產婦腰骶叢神經受壓主要來源於胎頭下降、外源性神經壓迫（如產床腿架壓迫）、第二產程中長時間牽拉神經所致缺血（如髖部過度屈曲）等。分娩相關神經損傷的危險因素包括巨大兒或胎先露異常、下肢感覺異常（可影響產婦對不適的感受）、長時間採取截石位、第二產程延長，以及固定腿架和牽開器的不正確使用[4,7,9]。其中部分因素相互關聯，如長時間採取截石位和第二產程的延長等。

二、常見的分娩相關神經併發症

1.股外側皮神經損傷：股外側皮神經損傷是最常見的分娩相關神經損傷[14]。股外側皮神經起源於腰椎橫突側面至少數厘米以外的第2~3腰椎神經根，硬膜外或蛛網膜下腔穿刺均不易傷及[15]。股外側皮神經不含運動纖維，因此損傷癥狀不包括運動癥狀，而以髖部外側疼痛伴大腿上外側刺痛、燒灼、麻木和感覺異常為主要表現，故又稱為感覺異常性股痛。股外側皮神經損傷的常見原因包括產婦肥胖、糖尿病、截石位過度屈曲、擠壓、主動用力時間過長造成腹內壓過度增加，以及長時間固定體位等。注意詢問產程情況可幫助鑒別和判斷。股外側皮神經損傷具有自限性，產後多可自行緩解[15]。

2.股神經損傷：發生嚴重股神經損傷的產婦多表現為產後髂腰肌及股四頭肌肌力減弱，坐位不能伸腿，屈髖、屈膝無力，膝反射減弱或消失，不影響內收功能。除肌無力外，股神經損傷的典型表現還包括腹股溝區或股前區感覺喪失。股神經損傷與產婦過度肥胖、巨大兒、器械助產有關。陰道分娩時，產婦截石位過度屈曲、外展使股神經於腹股溝韌帶內受到擠壓，可能導致該神經缺血損傷[5-7]。此外，過度外旋、外展的體位可使股神經髂腰段過度伸展、拉伸，而股神經髂腰段血供較股神經其他部分少，因此股神經過度拉伸時，髂腰段易受髂腰肌筋膜擠壓引起損傷。產後股神經損傷具有自限性，通常於產後數周或數月內自愈。

3.腓總神經損傷：腓總神經損傷以單側居多，主要表現為足下垂、跨閾步態、小腿外側和足背麻木或感覺缺失。長時間蹲位、長時間屈膝、產婦截石位腿架放置不當、分娩過程中醫護人員施壓於產婦雙膝協助產婦向下用力導致膝外側長時間受壓等因素均可導致腓總神經損傷。值得關注的是，腓總神經損傷癥狀可持續存在，但多數患者的癥狀可在6個月內緩解或消失。

4.腰骶乾和坐骨神經損傷：腰骶乾損傷、坐骨神經損傷、腓總神經損傷均可造成足下垂。其中腰骶乾受壓是產後足下垂的主要原因。巨大兒、先露異常、產鉗助產、產婦骨盆形態異常都是造成腰骶乾神經損傷的直接因素。坐骨神經損傷的發病機制尚不明確。有學者認為，可能與截石位使神經過度牽拉，以及截石位手術操作有關[16]。因此，產婦接受分娩鎮痛後，應避免長時間處於壓迫坐骨神經和腓總神經的體位。值得注意的是，坐骨神經容易被楔形的髖墊壓迫，因此髖墊應放於骨性骨盆下，而非臀部之下。

5.閉孔神經損傷：閉孔神經損傷並不常見[5]。發生閉孔神經損傷時，患側大腿不能內收、內旋、屈曲，並出現股內側皮膚感覺障礙。截石位增加閉孔神經離開閉孔的成角角度；閉孔神經進入小骨盆，沿骨盆側壁前行，在穿越骨盆邊緣時易受胎頭擠壓或產鉗損傷，故常見於產程延長和困難陰式分娩[5-7]。此外，陰部神經阻滯若形成血腫，血腫可造成包裹其中的閉孔神經發生擠壓損傷。

此外，恥骨聯合分離是造成妊娠和分娩女性骨骼肌肉疼痛的併發症之一。恥骨聯合分離的癥狀可能與某些神經併發症的表現類似，但其在整個圍產期均可出現，故應當注意產婦病史的詢問。一般認為，發生恥骨聯合分離的危險因素包括既往骨盆環病變或創傷、多胎、巨大兒、急產或第二產程過快，以及產鉗助產等[17]。恥骨聯合分離常表現為恥骨聯合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿無力等。通過骨盆分離和擠壓試驗陽性表現可以鑒別。

三、分娩相關神經併發症的診斷和處理

對於接受硬膜外分娩鎮痛的產婦，產後診斷神經損傷應首先排除椎管內穿刺針和置管的直接損傷、藥物毒性，甚至是硬膜外血腫和感染，考慮是否與脊髓、脊神經根或者脊髓血管系統損傷有關[6]。其中，直接損傷表現為中樞神經受損、穿刺過程中明顯異感和劇烈疼痛；硬膜外感染常伴隨全身感染表現、腦膜刺激征；以及硬膜外血腫的一些可能表現，如腰痛和雙下肢運動功能障礙等。硬膜外分娩鎮痛引起的周圍神經損傷是極罕見的[18]。

分娩相關神經併發症與分娩因素有關，以周圍神經損傷為主，發生率遠高於椎管內鎮痛所造成的神經損傷[2]。多數可在產後6~8周恢復，嚴重、永久的產後神經功能受損少見[19]。某些極嚴重的患者可危及肢體甚至生命安全，需要產科、麻醉科和神經科等多學科聯合會診，及時積極診斷處理，防止發生永久性損害。當出現可疑的神經癥狀時，需要儘快排除分娩鎮痛後下肢麻木和無力。應重視病史的採集和嚴謹記錄[6]，如發生的時間（較產前加重、產後出現）、產科情況（分娩方式、產鉗使用、產婦體位、外陰裂傷）、麻醉過程（是否穿刺困難），進行必要的體格檢查（尤其是運動功能判斷，以有助於損傷定位），並邀請神經科專家參與會診。部分患者需要進行影像學檢查明確診斷，如進行MRI檢查排除硬膜外血腫，肌電圖協助損害定位並反映2周以前的損傷情況等。

四、結語

分娩相關神經併發症雖主要來自妊娠與分娩因素，但並非完全與硬膜外分娩鎮痛無關。與未接受鎮痛的產婦相比，接受分娩鎮痛的產婦較少自覺地調整體位以緩解不適、感覺減退後不能識別癥狀等因素都可能增加神經損傷的風險[1]。本部門應用濃度極低的羅呱卡因/舒芬太尼實施分娩鎮痛，使產婦麻木感最小，運動能力最大化。在麻醉過程中，要做到嚴謹精確的處理。鼓勵孕婦在鎮痛開始後經常變換體位，尤其是在感覺麻木或活動減弱後立即變換體位，以降低發生產後周圍神經損傷的風險。