這位全麻患者術中差點「咬掉」自己的舌頭

全麻患者術中怎麼可能會損傷到自己？!

但臨床工作就是如此，總有些事讓你意想不到。

事情是這樣的

患者男性，診斷為胸椎管狹窄，擬行胸腰椎椎板減壓術；術前各項檢查均無特殊，且手術過程順利，順利拔管後發現患者舌體明顯淤血發紫（如下圖），患者自訴無特殊不適，送回病房後回訪進食稍有不適，余無特殊。

術後回想起來仍心有餘悸，但百思不得其解，直到一次做類似手術時發現了罪魁禍首——神經監護！

《米勒麻醉學》有提醒：

在經顱電刺激運動誘發電位（MEP）監測中，刺激電極放置在運動皮質上方的頭皮表面，大約400-500V的電刺激作用在頭皮上。這個刺激能夠激發咀嚼肌收縮，在監測過程中必須放置口塞來防止咬傷舌頭！

需要神經監護的手術多為接近脊髓或中樞神經，手術可能多中樞神經造成損害，如脊柱側彎矯形。此類手術具備以下三個特點：1.特殊的手術體位使得麻醉醫生在手術過程中無法實時觀察到患者頭面部；2.麻醉方式多為全憑靜脈麻醉，術中基本不能追加肌松葯；3.手術時間長。術中肌力恢復，同時又有強有力的電刺激引起肌肉收縮，術中患者的假牙、插管後放置牙墊均可成為可怕的「利器」，嚴重者可導致舌壞死。所以在需要神經監護的手術應放置口塞限制下頜骨的過度活動，或不用牙墊且口內填塞適量紗布也可有效預防。

在某些可能損傷中樞神經的特殊手術中，神經電生理的重要性毋庸置疑。根據手術不同的需求，監測的方法主要有：(1)軀體感覺誘發電位(SSEP)；(2)運動誘發電位(MEP)；(3)聽覺誘發電位(AEP)；(4)肌電圖(EMG)；(5)閃光刺激視覺誘發電位(VEP)；(6)腦電圖(EEG)。其中，SSEP與MEP最常見，也經常聯合監測。

一、體感誘發電位(SSEP)

SSEP指刺激周圍神經在大腦皮質區記錄到的電位，它在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦乾網狀結構及大腦皮質的機能狀態。

【適用範圍】SSEP廣泛用於動脈瘤、腦動靜脈畸形及頸動脈內膜剝脫術等腦血管病及幕上、幕下腫瘤的術中監測；也常用於脊柱如脊柱矯形、脊柱退行性疾病等的手術治療。

【監測指標】術中監測體感誘發電位的變化，主要觀察波幅和潛伏期變化；常用的預警標準為波幅降低超過50%或潛伏期延長10%以上。

【麻醉影響】靜脈麻醉劑對SSEP影響較小，常用異丙酚全靜脈麻醉。吸入麻醉藥對皮質下和外周SSEP的影響輕微，但是因為SSEP常與MEP聯合運用，MEP對吸入麻醉敏感，故通常還是應用全憑靜脈麻醉。典型的推薦藥物為丙泊酚與瑞芬太尼組合使用，建議不使用肌松葯。

二、運動誘發電位(MEP)

MEP術中監測需要電或磁刺激運動皮質產生下行電反應，通過皮質脊髓束，最終以複合肌肉動作電位(CMAP)的形式產生可以測量的電生理信號。

【適用範圍】適用於鄰近運動皮質和皮質下運動通路的顱內佔位手術中定位大腦運動皮質和皮質下運動通路，監測運動神經通路的完整性，預測術後運動功能狀況；監測頸動脈內膜剝脫或顱內動脈瘤手術時的皮質及皮質下缺血。顱內腫瘤手術時直接MEP皮質刺激可以標記運動功能區，明確腫瘤與正常組織間的界限，降低術後永久性運動功能障礙發生的同時增加了腫瘤全切率。

【監測指標】臨床上常使用CMAP的潛伏期和波幅作為監測指標；同時觀察相關肌群的肌肉收縮運動、肌電圖活動。①因大量研究發現術後運動障礙與CMAP並非線性關係，CMAP完全消失時才會出現運動障礙，故在脊髓手術時可以將CMAP的消失作為提醒手術醫生的惟一標準。②推薦當CMAP波幅下降20%～30%時神經電生理醫生就應提高警惕，必要時暫停手術查找原因；當波幅下降>50%或潛伏期延長>10%時應立即報警。③如在術中多次調整刺激參數後CMAP仍消失表明運動神經通路完整性可能受損。

【麻醉影響】經顱刺激、皮質刺激以及皮質下刺激MEP時吸入麻醉藥有較強的抑製作用，應用濃度不宜超過0.5 MAC，一般不推薦應用。建議採用全憑靜脈麻醉，可選用氯胺酮、異丙酚及依託咪酯等，可複合低劑量或持續輸注阿片類鎮痛葯。刺激脊髓所產生的誘發電位受麻醉影響較小。禁用肌松葯或在嚴格4次成串刺激(TOF)肌松監測下維持恆定的肌松效果。

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓