胃食管反流病（GERD）是常見的消化道疾病之一。2018年發表於Gut雜誌的meta分析顯示GERD全球發病率為2.5%～51.2%，並呈逐年升高趨勢。為提高GERD診斷率及指導治療，全球胃腸病學專家於2004年頒布了《胃食管反流病波爾圖共識》 (以下簡稱"波爾圖共識")，首次指出阻抗-pH值監測在診斷GERD中的重要價值，並就酸、非酸和氣體反流的定義達成共識。2014年至2017年，基於已發表的大量GERD臨床研究，胃腸病學專家更新了"波爾圖共識"，並於2018年頒布了《胃食管反流病裡昂共識》 (以下簡稱"裡昂共識")。現就"裡昂共識"更新點進行解讀。
一
病史和問卷
「裡昂共識」強調詢問病史的重要性，PPI對癥狀不典型的GERD患者的療效較癥狀典型患者差，故對於癥狀不典型GERD患者，可酌情增加PPI的劑量或療程。但「裡昂共識」指出：基於病史作出的診斷準確率不高，即使是胃腸病學專家也僅有70%的靈敏度和67%的特異度；問卷調查如胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnare，GERDQ)、反流性疾病問卷(reflux disease questionnare，RDQ)也有局限性。儘管如此，詢問病史和問卷調查仍是診斷和評估GERD療效的首選方式。
二
PPI試驗
PPI試驗因使用方便、價格低廉而得到廣泛支持，但也導致了GERD過度診斷及PPI過度使用。"裡昂共識"指出：約69%糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)、49%非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和35%內鏡和食管動態反流監測正常的胃灼熱患者在PPI試驗中癥狀緩解。與內鏡檢查和食管動態反流監測相比，PPI試驗診斷GERD的靈敏度為71%，特異度僅為44%。
癥狀不典型(如胸骨後疼痛、咳嗽、咽炎等)的GERD患者PPI治療的反應差，PPI試驗的診斷率降低。
酸暴露正常的反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)患者對PPI試驗的反應也較差，若將酸暴露正常但癥狀與反流相關的患者納入GERD患者群，可能降低了真正GERD患者對PPI的應答率。Roman等納入78例PPI反應差的患者，阻抗-pH值監測提示7例異常酸暴露，28例RH，43例功能性胃灼熱(functional heartburn，FH)，共發現4296次反流事件，其中僅417次(9.7%)與癥狀相關，表明PPI反應差的患者大多數反流事件與癥狀無關，此類患者的治療除了糾正異常酸暴露外，還需關注食管高敏感和食管高警覺。
三
內鏡檢查和食管病理活組織檢查
適應證：當PPI試驗治療無效時，建議進行內鏡檢查。
內鏡診斷GERD特異度高，但靈敏度低。"裡昂共識"提出新的建議：內鏡下為重度食管炎[洛杉磯(Los Angeles，LA)-C和LA-D級]、Barrett食管病變黏膜長度>1 cm、食管狹窄，滿足以上任一條件可確診為GERD。胃灼熱的患者未服用PPI時，30%內鏡下可見食管黏膜受損，服用PPI後僅有10%，其中以LA-A級居多。LA-A級GERD無特異性，健康對照組中有5%～7.5%內鏡下表現為LA-A級。LA-B級GERD由於內鏡醫師的觀察異質性，內鏡下表現為LA-B級的患者抗反流手術前仍需行食管動態反流監測。
嗜酸性粒細胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)可出現胸痛、胃灼熱、吞咽困難等，無病理活組織檢查的內鏡檢查不能排除EoE。羅馬Ⅳ標準建議行內鏡食管活組織檢查排除EoE。同時，食管黏膜病理學(包括炎症、基底細胞增生、乳頭狀增生、細胞間隙增加等)對於鑒別NERD、RH、FH和健康對照者有臨床意義。Kandulski等納入62例難治性胃灼熱患者，通過食管活組織檢查發現與FH相比，NERD患者食管黏膜擴大的細胞間隙(dilated intercellular space，DIS)及組織病理學評分均顯著高於FH患者(P均
四
食管動態反流監測
「波爾圖共識」肯定了阻抗-pH值監測在診斷GERD中的重要價值，並就酸、非酸和氣體反流的定義達成共識「裡昂共識」在"波爾圖共識"的基礎上，提出阻抗-pH值監測是診斷GERD的"金標準"，並且重點闡明了阻抗-pH值監測部分新參數的定義和臨床價值。
適應證：內鏡檢查正常、癥狀不典型和(或)抗反流手術前的患者。
(一)反流監測方式(不同於單純pH值監測)
1．無線pH值監測：
無線pH值監測可延長監測時間至48 h或96 h以提高GERD診斷率。尤其適用於無法耐受鼻導管、高度懷疑GERD但導管pH值監測陰性的患者。局限性是成本太高，難以普及。
2．阻抗-pH值監測：
阻抗-pH值監測的優點主要是能夠明確所有反流(液體、氣體或混合性反流)、所有酸度(酸、弱酸、非酸)、確定反流方向，以及癥狀與反流的關係。「裡昂共識」提出阻抗-pH值監測是診斷GERD的「金標準」。對於未用或停用PPI的患者可行單純pH值監測，明確有無GERD；對於正在使用PPI的患者需行阻抗-pH值監測，判斷酸、弱酸和非酸反流與癥狀的關係，明確PPI療效差的原因。一篇系統綜述表明，服用PPI同時行阻抗-pH值監測的患者，弱酸(pH值為4～7)反流是最常見的反流形式，這是PPI療效差的重要原因 。
(二)阻抗-pH值監測相關參數
"裡昂共識"對該部分內容提出新的建議(包括參數和判斷標準)。
1．酸暴露時間(acid exposure time，AET)：
AET為遠端食管pH值6%可確診為病理性反流，4%～6%為中間值。
2．反流事件：
反流事件包括酸、弱酸和非酸反流，Roman等研究發現，阻抗-pH值監測自動分析導致非酸反流事件增加，他們提出監測反流事件自動分析後需進行人工核查。"裡昂共識"提出：反流事件>80次/24 h為異常反流，反流事件
3．反流後吞咽誘發的蠕動波(post-reflux swallow-induced peristaltic wave，PSPW)指數：
PSPW指數需人工計算獲得，反映了食管的清除能力。PSPW指數越低，食管清除能力越差。PSPW指數與多次快速吞咽(multiple rapid swallows，MRS)評估食管收縮"儲備功能"相關。Martinucci等研究103例內鏡檢查陰性的胃灼熱患者MRS後的遠端收縮積分(distal contractile integral，DCI)與阻抗-pH值監測參數的相關性，發現MRS後DCI的增加與PSPW指數呈正相關(r＝0.626，Pr＝－0.699，P
PSPW指數對於鑒別反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、NERD、FH、健康者具有重要意義(靈敏度為99%～100%，特異度為92%)。Frazzoni等的一項回顧性研究發現，難治性食管炎患者的PSPW指數顯著低於治癒的食管炎及NERD患者(16比30，P＝0.003；16比29，P＝0.003)。
4．基線阻抗(baseline impedance)值：
食管黏膜完整性破壞表現為食管黏膜DIS增加，在食管靜息或動態阻抗監測中基線阻抗值下降。Kandulski等發現RE和NERD患者遠端食管的基線阻抗值顯著低於FH患者(P均
基線阻抗可反映食管黏膜完整性，基線阻抗值降低提示食管黏膜完整性受損。與FH患者和健康對照者相比，EE、NERD和RH患者的基線阻抗值低；而與治癒的食管炎和PPI療效好的NERD患者相比，EE患者的基線阻抗值更低。Martinucci等對內鏡檢查陰性的胃灼熱患者在PPI治療8周後分組研究，包括30例NERD患者(癥狀緩解>50%)、30例FH患者(癥狀緩解≤50%)、20例健康對照者，結果顯示健康對照者和FH患者基線阻抗值差異無統計學意義，但NERD患者的基線阻抗值顯著低於FH患者和健康對照者(P均
由於頻繁的吞咽及反流事件影響基線阻抗監測的結果，夜間睡眠時監測的基線阻抗值最佳，稱之為平均夜間基線阻抗(mean nocturnal baseline impedance，MNBI)值。Patel等發現遠端食管MNBI值與AET呈負相關(r＝－0.5，P
黏膜阻抗(mucosal impedance)值通常通過在食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮交界線上方2、5、10 cm處收集黏膜活組織檢查標本測量而得，與食管黏膜炎症相關。與阻抗-pH值監測相比，黏膜阻抗對鑒別GERD與EoE及健康對照者有更高的特異度(95%比64%)及陽性預測值(96%比40%)。黏膜阻抗在PPI治療後可恢復正常，這點類似於阻抗-pH值的基線阻抗。目前尚無規範值共識，仍需深入研究並闡述其在GERD管理中的作用。
(三)反流-癥狀相關性
"裡昂共識"指出：確定"反流-癥狀相關性"理想間隔時間為2 min，即癥狀發生在反流事件後2 min內，則認為癥狀與反流事件相關。評估"反流-癥狀相關性"的指標包括癥狀指數(symptom index)和癥狀相關概率(symptom association probability，SAP)。"反流-癥狀相關性"陽性定義為癥狀指數>50%或SAP>95%。癥狀指數和SAP不僅適用於單純pH值監測的反流(如酸反流)，也適用於阻抗-pH值監測的所有反流，使用癥狀指數和SAP有助於判斷反流和癥狀的相關性。
綜合使用癥狀指數和SAP為反流-癥狀相關性提供最佳證據。一項評估反流監測參數預測非心源性胸痛療效的研究發現，AET異常預測療效的靈敏度最高，單一的AET異常、癥狀指數陽性或SAP陽性預測療效的特異度均有限(分別為70%、88%、85%)，但當AET異常、癥狀指數陽性和SAP陽性三者聯合分析時，其特異度可達98% 。因此在解讀這些參數時，需考慮臨床特徵和食管動態反流監測中的其他反流參數。
五
高解析度測壓
(high-resolution manometry, HRM)
適應證：抗反流手術前或GERD治療無效時評估食管運動功能，需行HRM檢查。
(一)食管胃連接處(esophagogastric junction，EGJ)屏障功能
1．EGJ形態：
EGJ是一種複雜結構，包括食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)和膈肌腳(crural diaphragm)2個收縮部分。"裡昂共識"將EGJ形態分為3種類型：1型為LES與膈肌腳完全重疊；2型為LES與膈肌腳空間分離，分離間隔PPPP
2．EGJ壓力：
食管胃連接處收縮積分(esophagogastric junction-contractile integral，EGJ-CI)是評估EGJ屏障功能的另一指標，也是"裡昂共識"提出的新觀點之一。EGJ-CI的計算設定在胃壓力區域上方連續3個平靜呼吸周期，採用DCI的計算原理得出。Xie等研究顯示，EE、NERD、RH患者的EGJ-CI顯著低於健康對照者(22、26、30比63，P均
(二)食管蠕動功能
「裡昂共識」採用DCI評價食管收縮強度：≥50%收縮伴DCI>450 mmHg·cm·s(1 mmHg＝0.133 kPa)且無缺損為完整收縮。≥50%收縮伴DCI>450 mmHg·cm·s且缺損>5 cm為碎片/分斷。≥50%收縮伴DCI
從NERD到RE再到Barrett食管，食管蠕動功能越來越差。高比例的無效收縮增加異常AET，尤其是仰臥位，增加反流。
(三)兩個挑戰試驗
1．MRS試驗：
MRS後的收縮強度是食管"收縮儲備"的標誌。當食管存在"收縮儲備"時，HRM表現為MRS後收縮的DCI大於單次吞咽的平均DCI。MRS試驗為連續5次吞咽2 mL水，每次吞咽間隔2～3 s。3個MRS序列的平均DCI評估食管"收縮儲備"最可靠。MRS可用於IEM患者抗反流手術後療效的評價和出現吞咽困難併發症的預測指標。
2．快速飲水挑戰(rapid drink challenge，RDC)試驗：
RDC試驗的原理為30 s吞咽200 mL水，增加中樞和外周吞咽抑製，導致食管體部深度抑製，LES完全鬆弛。RDC試驗最重要的臨床作用：區分EGJ出口梗阻和賁門失弛緩症。EGJ出口梗阻患者快速飲水後LES鬆弛，而賁門失弛緩症患者的LES未鬆弛且食管-胃壓力梯度顯著高於EGJ出口梗阻的患者。RDC試驗為診斷EE提供支持性證據。文獻報導83%的健康對照者在快速飲水後可觀察到有效收縮，而NERD、EE患者分別只有70%、30%。
總之，「裡昂共識」借鑒了近幾年的最新研究進展和該領域的專家經驗，著重更新了GERD診斷方法，並明確了GERD的診斷標準。
總結如下：
病史、相關問卷和對PPI治療的反應均不足以確診GERD，但其對於GERD研究具有重要意義。
滿足內鏡表現為重度食管炎(LA-C和LA-D級)、Barrett食管病變黏膜長度>1 cm、食管狹窄三者任一條件，或食管動態反流監測提示AET>6%可確診為病理性反流。
內鏡和pH值監測或阻抗-pH值監測結果無法確診GERD時(包括LA-A和LA-B級、AET為4%～6%、反流事件為40～80次/24 h)，"反流-癥狀相關性"可提供支持性證據。
食管黏膜活組織檢查(病理學評分、DIS)、食管蠕動功能評估(包括EGJ低壓、食管裂孔疝、食管動力低)和新阻抗指標(MNBI值、PSPW指數)均可為診斷GERD提供輔助性證據。
AET
GERD癥狀多種多樣、機制複雜，且有食管高敏感，對PPI治療的反應有明顯異質性。"裡昂共識"在"波爾圖共識"的基礎上，更新提出了MNBI值、PSPW指數、EGJ-CI等新指標，將越來越規範地指導GERD的診療，並趨向個體化發展。
來源：中華醫學網
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