實用建議：2型糖尿病患者基礎胰島素的轉換

當飲食改變和運動聯合口服藥物和其他注射藥物仍不足以控制高血糖時，基礎胰島素仍然是治療2型糖尿病的主要藥物。胰島素治療應個體化，有幾個因素影響基礎胰島素的選擇，包括藥理學性質、患者偏好和生活方式以及健康保險等。本文將對2型糖尿病患者基礎胰島素治療過程中的調整問題進行綜述。

為什麼要轉換基礎胰島素？

簡化複雜的治療方案可以提高治療依從性。因此，對於難以堅持每日兩次基礎胰島素劑量或需要他人幫助注射胰島素的患者可以考慮轉換基礎胰島素。例如，接受每日兩次地特胰島素（IDet）治療的患者採用每日一次長效基礎胰島素類似物甘精胰島素100 U/ml（GLa-100）、Gla-300或德谷胰島素（IDeg）也可達到相似的降糖效果。

如果存在較大低血糖風險且因為低血糖無法達到理想HbA1c水準，轉換基礎胰島素可能必要。EDITION試驗顯示，由NPH胰島素或Gla-100轉換為Gla-300相較於直接轉換為Gla-100在達到相似血糖控制同時，整體及夜間低血糖風險更低。同樣，一些研究表明IDeg和Gla-100可帶來相似的血糖控制，但是IDeg夜間低血糖的風險較低。

除了低血糖，其他安全方面如心血管風險也應考慮在內。DEVOTE研究顯示，在首次發生主要不良心血管事件（即由心血管事件、非致命性心肌梗死或非致命性卒中導致死亡）方面，IDeg非劣效於Gla-100。隨後對DEVOTE研究的再分析顯示，早餐前自我血糖監測水準的日變化更大與所有原因導致的嚴重低血糖和死亡風險增加相關。

體重增加是胰島素治療的副作用。對某些患者來說這可能是一個主要問題。如果體重增加導致患者胰島素劑量減少，患者的高血糖相關併發症風險會增加。多個研究顯示不同的基礎胰島素對體重有不同的影響。對關鍵臨床研究的Cochrane綜述顯示，Gla-100和IDet在療效或安全性方面沒有明顯的臨床相關差異，不過IDet與體重增加較少有關，但以較高胰島素劑量為代價。此外，在對接受基礎-餐時胰島素治療患者的長期研究中，一些需要每天兩次給葯的患者患者，降低了IDet相較於Gla-100的體重優勢。因此，如果患者在其他方面表現良好，最好嘗試通過飲食改變和運動方式來控制體重增加，而不是基於轉換基礎胰島素。

缺乏有效性也可能是基礎胰島素轉換的原因。例如，經歷黎明現象的患者可能會受益於切換到更長效基礎胰島素治療。此外，具有顯著胰島素抵抗的患者可能受益於轉換到長效胰島素類似物。

基礎胰島素轉換建議

由於藥物結構、配方、類型和製造商等原因，基礎胰島素的葯代動力學也存在一定差異。這些差異在不同基礎胰島素產品之間的轉換過程中也有影響。此外，可能還需要對伴隨口服降糖葯進行劑量調整，這也進一步使轉換過程複雜化。故應謹慎地進行改變且在密切的醫療監督下進行。應該告知患者可用的胰島素製劑並不完全相同，可能需要更頻繁地到診所就診和在家監測血糖，直到達到穩定的血糖水準。具體轉換建議見表1。

表1 基礎胰島素轉換建議

注意：聯合應用的糖尿病相關藥物（如口服抗高血糖藥物和餐前胰島素）劑量也可能需要調整。密切監測血糖，特別是在轉換和隨後的最初幾周。