胸壁鑿了3個洞，氣胸仍無法癒合！怎麼辦？| 答題有獎

難治性氣胸，有哪些可供選擇的治療方式呢？

患者，男，76歲，營養狀態差；

反覆咳、痰、喘30年，

肺功能重度阻塞性通氣功能障礙，

平素使用吸入劑治療。

胸壁鑿三洞，氣胸仍無法癒合！

2018年10月23日患者活動後突發胸悶、胸痛伴呼吸困難，外院CT（10-23）提示：左側氣胸及左肺下葉散在炎症，急診行左側胸腔閉式引流後癥狀好轉，後持續負壓吸引引流。

2018年11月複查X光示左側氣胸基本吸收，予以50%葡萄糖 50 ml胸腔注入行胸膜固定；但事後，患者仍持續出現胸悶氣促，複查X光提示氣胸反覆並可疑分隔，多次調整並重置胸腔引流管（曾左側胸壁三個引流管同時引流），水封瓶仍持續冒泡，氣胸無法癒合，2018年12月救護車轉診復旦大學附屬中山醫院。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史；

個人史：吸煙30年，平均1-2包/日，已戒煙十年。

入院後完善輔助檢查：

血氣分析：PH：7.47，PCO₂₂74 mmHg，實際碳酸氫鹽（AB）：37.1 mmol/l，標準碳酸氫鹽（SB）：33.9 mmol/l，鹼剩餘（BE）：13.4（鼻導管吸氧4 L/min）。

血常規、肝腎功能、細胞免疫、自身抗體、痰塗片、痰培養、痰找抗酸桿菌等輔檢未見明顯異常。

胸部CT提示：左側氣胸引流術後，左側液氣胸（部分包裹），左側胸壁皮下積氣，兩肺肺氣腫伴肺大泡，兩下肺炎性病變。

氣胸持續漏氣，為何如此難治？

雖然難治性氣胸的定義還沒有一個統一的說法，但以下幾點還是受到了國內外多部指南的認可：

①原發性自發性氣胸經肋間引流7天后仍持續漏氣；

②繼發性氣胸經肋間引流14天后仍持續漏氣的氣胸；

③實質性上是持續存在的支氣管胸膜瘺。

而對於應該採取的措施，各國指南也紛紛發表了看法：

①2015歐洲呼吸學會（ERS）自發性氣胸診治聲明指出：對於引流時間>3-5天，仍有持續漏氣的患者，就應採取進一步治療。

②2010英國胸科學會（BTS）自發性氣胸管理指南指出：自發性氣胸保守引流48小時持續漏氣存在就要考慮是否外科乾預。

③2018德國自發性氣胸管理指南提出：無論是自發性還是繼發性氣胸，引流48小時仍漏氣就要考慮更改治療方案（外科或者內科）。

回到剛剛的病例，我們繼續思考在肋間引流失敗後還有哪些可供選擇的治療方式呢？

開胸手術？

外科胸腔鏡手術？

胸膜粘連術？

內科胸腔鏡下介入治療？

支氣管鏡介入治療？

難治性氣胸，如何查「瘺」補缺？

氣胸是內科的常見病，如常規的胸腔閉式引流（聯合或不聯合負壓吸引）得不到很好的治療效果，或者氣胸反覆發作，我們可以採取以下措施：

■ 開胸手術：

外科手術處理自發性氣胸的優點在於術後的複發率低，但由於開胸手術創傷大，臨床已不作為首選。

■ 外科胸腔鏡手術：

電視胸腔鏡手術創傷較小，對心肺功能損傷小，恢復快，術後複發率可低於10%，如術中聯合滑石粉行胸膜粘連複發率可進一步降低，患者接受程度更高，可以用於治療難治性氣胸、複發性氣胸、大量氣胸/全肺不張，以及CT提示顯著的肺大泡。指南推薦為難治性氣胸的首選治療方式。

但並不適用於所有臨床情況，如全身基礎狀況較差、心肺功能差、肺部病灶較廣泛、以及主觀意願不接受的患者。

■ 胸膜粘連術：

胸膜固定術（粘連術）是通過化學藥物或外科手術摩擦胸膜，形成均勻一致的無菌性胸膜炎症，完整閉鎖胸膜腔的方法，可以有效控制難治性及複發性氣胸（A類證據），但僅適用於不能或不願手術的患者（B類證據），而且需要患者肺充分復張後實施才能達到較好的效果。

其中滑石粉和四環素均可作為首選藥物，其它常用的還有自體血、欖香烯、高滲葡萄糖、碘伏等。

■ 內科胸腔鏡下介入治療（氬離子凝固術APC）：

APC適用於難治性氣胸合併胸膜下肺大泡的治療。其他內科胸腔鏡治療還包括：電刀、二氧化碳雷射、Na-YAG雷射等。但有意見指出單純APC處理在促使胸膜無菌性炎症形成方面價值有限，需聯合滑石粉、生物膠等治療。

■ 支氣管鏡介入治療：

支氣管鏡下介入治療也是難治性氣胸的一種有效的非手術方案，通過引流支氣管近端封堵達到遠端破口自動陷閉癒合的目的，氣胸癒合後可將封堵材料取出。

常用封堵材料包括：支氣管塞、支架、單向活瓣、自體血、生物蛋白膠、明膠海綿等。其中自體血及生物蛋白膠可自行吸收，但容易咳出，目前並不作為首選推薦。

互動有禮

對於這位老年患者，我們應該選擇哪種治療方法？

請趕緊在「留言區」寫下你的答案和分析思路，謎底將於明日發佈於本頻道。

截止明天中午12:00

答對了且點贊數最高的網友將有機會獲得

呼吸專業相關書籍一本！

想參與更多病例討論？

歡迎加入醫學界-中山呼吸半月談討論群，

ps：驗證消息「醫院-姓名」，便於入群審核~

專家簡介

劉子龍

中山醫院呼吸內科主治醫師

參考文獻：

1.MacDuff A, et al. Management of Spontaneous Pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010; 65 Suppl 2: ii18-31.

2.Schnell J, et al. Management of Spontaneous Pneumothorax and Post-Interventional Pneumothorax：German S3 Guideline. Respiration, 2018; 24:1-13.

3.Tschopp JM, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J, 2015; 46(2): 321-35.

本文整理自中山醫院呼吸科呼吸疾病臨床思維CPC系列講座，完整版內容請登錄醫生站觀看。

如何下載醫生站？

按住圖中二維碼3秒鐘，識別二維碼後，按提示步驟下載並安裝。