醫保控費條件下醫院健康發展思路之住院服務水準提升

作者：北京精醫萬家-王志強

作者：王志強

北京精醫萬家科技有限公司

國際註冊管理諮詢師 CMC

中小企業管理諮詢服務專家信息庫專家

人民醫院事業部執行總監

醫保控費在很長一段時間內必將成為各家醫療機構發展的一個限制因素，特別是對很多縣級以下醫療機構來講，本身對醫保依賴度非常高，醫保政策的變化已經成為醫院經營好壞的晴雨表。

由於醫保控費更多的是對住院方面的限制，所以很多醫院管理者或者科主任在對醫院/科室住院服務水準提升方面的發展顯得是進退兩難：特別是總額包乾控費的地區，收治病人多或者是大重病病人越多，醫院在醫保方面虧損的可能就越大；收治病人越少，風險越小，醫院在醫保方面盈利的可能就越大。

筆者今年上半年走過的很多地方執行的是總額包乾付費的醫保控費制度，而且給醫院的總額甚至都比上一年度的還要少。這就導致很多醫院在前4個月都已經使用了50%以上的醫保資金，這個時候醫院就開始控制住院的發展，一方面是儘可能的少收病人，另一方面是停止或限制三四級手術和關鍵技術（比如心血管介入）的開展。毋庸置疑，這種做法對醫院的發展具有不可逆轉的負面影響，最終會導致醫院的技術水準下降，患者認知度下降，醫院的品牌影響力大大下降。

我們仍然要非常清晰的知道，住院服務水準體現的是醫院的核心競爭力，醫保控費並不是要犧牲醫院技術水準提升為達到管控目的，更多的是通過規範診療行為，減少過渡治療等引導醫療服務更健康的發展，保證醫保資金的安全，倒逼醫院從「粗放型管理」向「精益化管理」轉型。所以對於住院服務能力的提升我們仍然需要重視，而不是逃避，「強住院」依然是控費時代醫院發展的一個主線。

在醫保控費條件下，住院服務能力提升我們需要關注好以下幾點：

1、嚴把住院指征。在收治病人的關鍵環節上我們需要把好關，能在門診治療的就不要收治住院，節約醫保資金，讓有限的醫保資金用在最主要住院治療的患者身上。

2、做好各科室關鍵技術和三四級手術提升規劃並嚴格執行。關鍵技術是指根據醫院對應學科要求的關鍵技術（縣級綜合醫院有文件），或者根據經驗判斷的，比如消化內科的胃腸鏡下的治療技術，呼吸內科的纖支鏡下的治療技術及肺功能檢查技術，提升學科的關鍵增長技術是學科建設的關鍵。醫院在技術水準提升方面不能有半點猶豫，總額控費的醫院要規劃好資金的使用，重點向關鍵技術和大重病方面做好傾斜；DRGs控費下更應該重點關注權重≥2的病例，這會讓醫院在DRGs付費中掌握主動權。

3、開展日間手術。大力開展日間手術能促進醫院醫療技術提升，縮短患者手術等待時間，降低患者醫療費用，同時能進一步體現醫務人員技術價值，大幅提高醫療效率。各手術科室需要重點關注自己科室可以開展日漸手術的病種，將這些病種作為學科重點進行規劃和建設。

4、加強重點學科建設。重點學科是指將服務患者延長到服務區域外，並形成相對於其他醫院的優勢學科。對於醫院的發展來講，區域外的患者不受當地醫保政策的影響，醫院應該重視重點學科的建設和宣傳，保證重點學科的優勢地位，不斷的擴大服務半徑，異塵餘生區域外的患者。

5、開展新型學科，提升住院非基本醫療服務能力。非基本醫療服務是指以特定人群為服務對象的，相對於基本醫療服務而言的醫療服務。非基本醫療服務不在醫保報銷的範圍之內，所以不受醫保控制。發展非基本醫療服務有利於滿足人們多層次、多樣化醫療服務需求，同時也有利於突破醫保控費的限制，實現醫院的健康發展。

5、嚴格執行臨床路徑。臨床路徑本身就是醫保控費的產物，可以很好的控制醫療成本，目前控費越來越嚴格的情況下，特別是實施或者將要實施DRGs控費的地區，必須要嚴格臨床路徑管理。在這裡要重點說一下，目前很多醫院臨床路徑使用率非常高，但都是為了應對醫改相關檢查而做的路徑，這種臨床路徑會在醫保控費下原形畢露，就拿DRGs付費的地區來講，路徑走的不好會有更多的病例出現虧損。所以，我們需要認真的審核每一份表單，真正的做到規範診療，讓臨床路徑管理工作真實、全面推開。

6、加強成本管理。在醫保控費的條件下，醫保機構採取一定的方式測算出各家醫院新年度可以使用的醫保總額或者是按疾病診斷相關分組測算不同級別的醫療費用價格標準，並以其作為支付依據，醫院節餘歸己、超支不補。醫院在提供醫療服務前即可預知資源消耗的最高限額，醫院的收入與收治患者發生的實際成本無關。這就倒逼公立醫院把更多的精力放在成本管理上。在藥品和耗材零差價的情況下，要重點加強對藥品和耗材的管控。

在醫保控費的情況下，醫院仍然需要正確認識住院服務能力的提升，提升醫院的核心競爭力。但發展思路上需要有轉變，在提升技術做強住院的同時，要規範診療行為加強對醫院成本控制的管理，異塵餘生醫保控費之外的住院患者。這樣才能不斷提升醫院的品牌影響力，讓醫院在醫保控費條件下實現可持續和健康發展。

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