高危直腸癌患者應限制使用CRT

導 語

根據德國一項前瞻性觀察性多中心研究的作者稱，限制使用新輔助放化療（CRT）治療高危直腸癌患者是一種明智的策略，並且結果良好。

使用CRT治療術前腫瘤可改善直腸癌的局部控制，但代價是毒性更高，併發症更晚。

局部控制在這種癌症中是特別理想的，因為局部複發與預後不良有關。然而，多項研究結果表明，使用放射療法（RT）或CRT治療所有直腸癌患者是會出現過度治療某些患者的情況。

德國研究小組招募了428例cT2期至4期直腸癌患者，根據多種因素將患者分為高風險和低風險，這些因素又決定了治療方案。

被認為是低風險組（n=254）的患者單獨手術（全直腸系膜切除術[TME]），而高風險組（n=174）接受新輔助CRT和TME。

中位隨訪時間為60個月。研究作者報告說，對於整個研究人群，3年和5年局部複發率分別為1.3％和2.7％，兩種治療方案之間沒有差異。五年局部複發是主要終點。

雖然這項研究是初步的，但研究者觀察到，歷史上，約90％的局部複發發生在手術後的前3年內。Junginger表示，他希望臨床醫生將注意到這種直腸癌研究的新結果，這種研究被稱為OCUM（Optimierte Chirurgie Und MRT）。

大多數指南建議在直腸癌UICC [國際癌症控制聯盟] II和III期患者中進行術前放療或CRT治療，在OCUM試驗中，只有58％的患者（II和III期）接受了CRT手術，然後接受了手術治療42％的CRT沒有增加局部複發的風險。鑒於放療的不良影響，目標是將CRT僅限於局部複發風險高的患者。

研究人員強調，並非每個直腸癌患者都需要所有可用的治療方法。

這項研究結果是直腸癌個體化治療的重要一步。在一些患者身上省略CRT不僅可以避免不良反應，還可縮短治療時間並節省費用。

RT和CRT的不良反應包括腸功能障礙和大便失禁、性功能障礙和低位前切除綜合征。其他問題包括心血管疾病，第二次惡性腫瘤和生育力喪失。

MRI和MRI有助於定義高風險和低風險

被分類為局部複發高風險的患者接受新輔助CRT和TME。癌病灶位於距離直腸系膜筋膜1mm或更小的直腸中下1/3處；所有cT4腫瘤和下1/3的所有cT3腫瘤。

分類為局部複發低風險的患者僅接受TME。癌病灶距離直腸系膜筋膜和直腸上1/3處的距離超過1mm。

可以預見的是，高風險患者的遠處轉移率和無病存活率比低風險患者更差。

具體而言，與單獨使用TME（即低風險）的患者相比，需要新輔助CRT的患者（即高風險）患者遠處轉移的3年和5年的發生率分別為17.3％和24.9％ vs 8.9％和14.4％； P =0 .005）和無病存活率較低（76.7％和66.7％vs 84.9％和76.0％；P = 0.016）。

研究人員使用MRI來幫助區分高風險和低風險。

該團隊表示，病理性周緣切緣（pCRM +）的累及是局部複發的獨立預後因素。術前MRI可以確定腫瘤和直腸系膜筋膜（潛在切除邊緣）之間的關係。

因此，在治療前完成MRI，應能區分低危患者（局部複發）（不需要術前CRT的未受影響的mrCRM）和高危患者（涉及mrCRM，需要術前CRT將腫瘤降至負值pCRM切除）。

研究作者表示，新的結果是可行的，但隻適用於直腸中下2/3的疾病。研究結果證明，在直腸中下2/3的患者中，對於mrCRM和II、III期癌症患者新輔助CRT的省略是值得注意的，但值得注意的是，該組不包括cT3低位直腸癌患者。由於先前建立的預後較差，所有直腸下三分之一的cT3癌症都被列為高危腫瘤。

這項研究證明，限制使用新輔助CRT治療高危LR患者，cT4腫瘤和cT3腫瘤最小距離為1mm或更小的患者。

參考資料：R. Ruppert et al. Oncological outcome after MRI‐basedselection for neoadjuvant chemoradiotherapy in the OCUM Rectal Cancer Trial.BrJ Surg. Published online May 9, 2018.

作者：小閃