同時解決痞嘔利的好方——半夏瀉心湯

導讀：「講解方葯要跳出現有教材的分類，從張元素『葯類法象』的角度入手，先找到疾病或者藥物的共性，再抓個性，才能舉一反三，觸類旁通，執簡馭繁。」這是新疆醫科大學中醫學院中醫方葯教研室主任，胡浩老師的觀點。更重要的是，他常年工作在臨床一線，是一名診務繁忙的中醫大夫。

各位朋友，大家好！

今天給大家分享一首方劑，半夏瀉心湯。這首方劑呢，在《輔行訣臟腑用藥法要》裡面又叫「大勾陳湯」，與本方略有區別。在《傷寒論》裡面講到《辨太陽病脈證並治》裡面有：「但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」其實就是治療少陽病的一個變證，誤用了下法，引起的一個痞證。

「痞」是什麼？

這個「痞」到底是什麼意思？「痞」其實源於《易經》的否卦，把病字旁去掉，裡頭就是否卦的否，否卦呢，是上面是乾卦，下面是坤卦，叫「天地否」。因為乾為天，在上而不降；坤為地，在下而不升，阻塞於中焦，導致氣象不降，「氣象」代表的就是上焦心肺之氣，而「地氣」呢，就代表脾胃之氣，阻塞到中焦脾胃，引起的一個病症就叫痞證。

這個病呢，因為它仍然屬於一個氣滯證，還沒有成為有形之機，所以就是「滿而不通」。胃氣上逆，所以就會嘔吐，脾氣下陷則會下利，如果患者脾胃兩個地方都有問題，那麼上吐下瀉可以合併出現。有的患者呢，可能會表現為一個方面的病，比方說嘔吐比較明顯，或者是下利比較明顯。總的病機就是屬於心肺之氣不降，脾胃之氣不升。

那麼把病因病機搞清楚了，治法就可以隨機確立。就是「清上溫中，升降氣機」，升是生脾氣，降是降心、肺、胃之氣。這個方法呢，我們選用的是半夏瀉心湯，大家都比較熟悉了。半夏半升（洗），黃連、黃芩，黃芩呢，用了三兩，黃連一兩，乾薑、人蔘各三兩，大棗十二枚，然後甘草三兩（炙）。

半夏瀉心湯方解

這個方，我們要分析方解的話呢，半夏，這是一個辛溫入胃的葯，它主要有一個作用就是可以引陽入陰，善於溫胃散寒，降逆止嘔。「引陽入陰」的意思就是可以導引陽氣，從天上引到地下，這就是「引陽入陰」的意思。那麼也有「引陰出陽」的葯，這個不是我們討論範疇。那在這裡，用半夏引陽入陰，真正降心肺之氣，用的就是黃芩和黃連。其中黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，黃芩的量比黃連要大，其實根據情況，如果心火很旺，黃連可以重用；如果肺火很旺，黃芩可以重用。

有的人認為經方是不能動劑量的，這點我是不太同意的，經方是可以加減變化的。葯可以變化，劑量當然也可以加減變化。在這裡面呢，黃連、黃芩就是為了降心肺之氣，半夏是為了溫胃降氣，這裡面大家注意，黃連、黃芩是苦寒瀉心、肺火的葯，而半夏是辛溫降胃氣上逆的葯，而人蔘補脾氣之虛，大棗甘溫益氣，這兩個都是溫補脾氣，加乾薑辛溫散寒。

乾薑和生薑大家都比較熟悉，我們後面有「生薑瀉心湯」。這裡面用的是乾薑，為什麼乾薑呢？乾薑是用母薑把它曬乾變成了乾薑，而生薑用的子薑。生薑是溫胃的，乾薑是溫脾的，也就是說乾薑的歸經，它的靶向是在脾。那溫脾散寒，然後用人蔘、大棗補脾氣，這裡面用的是辛溫法，乾薑的辛溫散脾的寒。而人蔘、大棗，是甘溫益脾的氣。寒氣一散，濕氣一去，脾氣一升，地氣就向上升，脾氣上升，胃氣下降，心肺之氣下降，這個氣呢，就自然旋轉起來了，這叫地氣升，而氣象降，就轉否為泰，所以這就是半夏瀉心湯的方解。

用方指征

那麼臨床用方我們有一些指征，有什麼指征呢？就是這個患者心下，其實就是胃脘部這個位置，經常會覺得這個地方很脹，其實不僅脹呢，它還有一個感覺，它是涼，這個地方很涼，就是喜溫喜按，同時患者有上吐和下瀉的現象，這個有可能單獨出現，有可能同時出現。一般來說胃寒很重，那麼就會上吐。脾寒很重，就會下利。古人說，叫「衛陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉」，那麼脾胃二陽俱傷，那麼就上吐下瀉，這是它的一個典型癥狀。

那舌象上有一個典型表現，就是這樣的患者一般是舌尖、舌前1/3紅，舌中間有凹陷，中部凹陷代表的中焦這個地方有氣虛，同時看中間這個地方呢，苔白滑或者水滑，這是典型的舌象。另外脈象上看，這個患者通常是兩寸浮，而右關弱，或者是緊。如果加濕的話，它會有一些粘澀象，總而言之是一個弱脈。這是典型的舌苔脈象。

隨證加減和用法

在臨床我們要根據情況來加減，如果嘔吐很嚴重，要加生薑，這其實就是後面的生薑瀉心湯；舌苔如果厚膩，人蔘、大棗要減量，而如果濕特別重，可以加茯苓，必要的話可以加蒼朮或者炒白朮來苦溫燥濕健脾。如果中焦的寒影響到下焦寒了，就是這個患者不僅有脾陽虛，可能還有腎陽虛，那麼這時候，要堅決加附子。我們建議用炮附子10到15克，也可以用肉桂，當然附子是首選。

心火旺的時候呢，黃連可以劑量放大。夏季呢，根據天人相應的原理，人體是本來就是上熱下寒，也就是說夏季的時候，特別是炎熱的地區，高溫酷暑，非常熱，這些地區的人，他可能還沒有生病，但是他就覺得心和肺很燥熱，嘴乾鼻燥。但是天越熱，人的腹腔和盆腔就越涼，就是我們經常說的叫「上熱、中下寒」。我們的祖先說要減少溫差的話，一個方法就是要「冬吃蘿蔔夏吃薑」，而這個半夏瀉心湯，其實就是為了扭轉溫差而設定，這種病現在的臨床非常常見。

黃連、黃芩清心和肺的熱，心和肺的熱可以表現為橫隔膜以上，包括五官七竅的熱，頭上的熱。但是用黃連、黃芩的一個弊端就是，這個黃連、黃芩是大苦大寒葯，它很容易傷脾胃的陽氣，所以在用藥的時候呢，就有點糾結。那怎麼辦呢？這些《傷寒論》裡面給我們提示了有很多製法，一個巧妙的方法，就是把黃連、黃芩用開水泡一下，不要煮了，用它的水，再跟煮好的葯統合起來喝。這種方法就是「取其氣而不用其味」的方法。實踐證明這個方法非常好。

還有一個方法就是，把黃連、黃芩可以去掉，我們選用一個不用苦寒瀉火，我們用辛涼散火法。比方說，我們用金銀花、連翹、野菊花，分別散心火和肺火，效果非常好，它的最大優點就是，辛涼散火而不傷脾胃，或者說傷得很少。這就是半夏瀉心湯的一個靈活加減。

在這裡面呢，我們要特別注意的是，有一個細節，就是後面還有生薑瀉心湯和甘草瀉心湯。甘草瀉心湯是把甘草加重，變成了四兩，這主要是治療「腹中雷鳴下痢」，同時有「心熱而煩」的，這裡面用甘草補中氣，「補脾而泄心火」的意思。在以前復方裡面還有黃連湯，這個我們後面再給大家介紹。

課後思考

這裡面有個細節問題，就是這個湯在煮的時候有七個葯，用法裡面有，「上七位，以水一鬥，煮取六升，去渣，再煎，取三升」。我們這裡面有了一個思考題，就是這個湯，為什麼也要去渣再煎？這就是個濃縮法。這個方法跟小柴胡湯和大柴胡湯的煎煮方法一模一樣，原因是什麼？請大家思考一下。

我們今天就講到這裡，謝謝大家。再見。

本文摘自胡浩老師講課錄音，文字整理/阿珓。編輯/居業、瓦力。
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