【述評】關於多囊卵巢綜合征患者的生活方式乾預

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是影響女性生殖健康最常見的內分泌和代謝紊亂疾病之一，患病率為8%~13%。PCOS臨床表現高度異質性，以長期不排卵或稀發排卵、高雄激素血症、卵巢多囊性增大為基本特徵。研究表明PCOS患者普遍存在胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，IR是PCOS發病的核心環節。IR與排卵功能失調的病理、生理及高脂血症、血糖代謝紊亂疾病及遠期心血管疾病的發生有關。PCOS女性有社會心理認知行為障礙及低生活質量的風險增加。

在近十餘年來，生活方式乾預在治療PCOS的重要性方面已得到普遍的認同。國內外陸續推出的PCOS診療指南中對生活方式乾預在PCOS的治療作用及其機理的闡述不斷深入，並已將生活方式乾預列為PCOS的一線治療。本文對目前PCOS患者生活方式乾預的內容、療效機制、臨床應用現狀、存在的問題、生活方式乾預方式的革新等作一評述。

1 肥胖型PCOS患者生活方式乾預

內容及療效機制

PCOS的病因和發病機制很大程度上仍然未知，但有證據表明PCOS可能是一種複雜的多基因疾病，受到強烈的表觀遺傳和環境影響，包括飲食、運動等生活方式因素。不良的飲食習慣、久坐不動的生活方式和肥胖會使PCOS的病情惡化。

從Stein和Leventhal最初描述PCOS開始，研究者就已注意到肥胖與無排卵、多毛症和多囊卵巢的組合特徵有關。PCOS女性超重和肥胖的發生率在50%~60%之間。雖然目前的研究表明肥胖本身可能不是PCOS的主要驅動因素，但已經明確過多的內臟脂肪可加重IR，進而加重了PCOS患者的高雄激素血症、排卵功能障礙及不孕等臨床病症。而高胰島素血症可引起高半胱氨酸血症及促進血漿炎症因子和纖溶酶原激活物抑製因子(PAI-1)增加，進而形成母-胎界面微絨毛間血栓，導致早孕期流產率升高、孕期妊娠高血壓、先兆子癇及胎兒宮內死亡等多種併發症。而且有研究表明，肥胖是PCOS女性糖耐量降低或II型糖尿病轉換的獨立預測因子。PCOS女性超重或肥胖不僅會對上述所有臨床病症產生負面影響，體質量增加也會影響女性的生活質量並增加焦慮、抑鬱等心理障礙的風險。

正是由於肥胖對PCOS女性生殖、代謝和社會心理健康的負面影響，將減重的生活方式乾預作為超重和肥胖型PCOS患者的一線治療已經得到國內外專家的廣泛認可並出現在指南中。指南中指出以減重為目標的飲食、運動等生活方式乾預應該先於或伴隨藥物治療。到目前為止，關於PCOS患者生活方式乾預的科研及臨床研究工作以減重為治療方向和原則，主要針對超重或肥胖PCOS女性進行飲食、運動、認知行為等內容組分的生活方式乾預的探索與研究，結果顯示各組分乾預均有一定的治療效果。

臨床研究證明，超重和肥胖的PCOS患者體質量減輕5%~10%，有利於生殖、代謝指標的改善，其療效機制是超重和肥胖型PCOS患者通過生活方式的乾預進行減重，可減少內臟脂肪，從而改善IR，解除高胰島素血症及高雄激素血症對患者排卵功能的抑製，因而對患者排卵功能的恢復及代謝指標的改善起決定性影響，而且對患者的心理社會狀況和生活質量及降低流產率和安全妊娠產生重大影響。在一項系統評價和薈萃分析中，9個隨機對照試驗(RCT)結果顯示583例超重或肥胖PCOS女性的生活方式乾預計劃，包括運動、飲食和有或無最小乾預劑量的二甲雙胍，可使空腹胰島素和葡萄糖水準下降，與二甲雙胍的作用相似。此外，與單用克羅米芬治療相比，肥胖的PCOS女性在使用克羅米芬治療之前進行生活方式乾預可改善排卵功能，提高活產率。

一項關於生活方式乾預(運動、"飲食+運動")對PCOS女性生殖內分泌譜的系統評價和薈萃分析中，單一運動和"飲食+運動"乾預均可改善PCOS女性的卵泡刺激素(FSH)、性激素結合球蛋白(SHBG)、總睾酮、雄烯二酮等內分泌指標。而Ravn等研究表明低熱量飲食[12~1500 kcal/d (50.2~6726.0 kJ/d)]導致體質量減輕效果最好，運動對減肥沒有顯著的累加效應。目前已有大量的基於飲食或運動單組分乾預和"飲食+運動"雙組分乾預的研究顯示，生活方式乾預使PCOS患者受益。

此外，從認知行為上改變PCOS女性功能失調的思維模式是長期體質量管理的關鍵，認知行為策略能加強減肥效果，有助於降低生活方式乾預過程患者的退出率，是促進實現持續減肥的有效手段。抑鬱、壓力和對體形的過分關注會降低患者對生活方式乾預的依從性，而更好的生活質量可能預示著更高的依從性。多組分"飲食+運動+認知行為"生活方式乾預使PCOS女性的體質量降低、IR及高雄激素血症得到改善，從而使排卵功能恢復。與應用飲食或運動單組分乾預和"飲食+運動"雙組分乾預相比，多組分"飲食+運動+認知行為"生活方式乾預可以產生最大的療效。

總的來說，目前醫學界對肥胖型PCOS的生活方式乾預是基於減重為目標的生活方式乾預；生活方式乾預可以是飲食、運動、認知行為等多種方式的適當組合，囊括"飲食+運動+認知行為"多組分綜合乾預可使生活方式乾預療效最大化。

2 PCOS患者生活方式乾預

臨床應用現狀及存在問題

臨床數據顯示，儘管許多超重或肥胖型PCOS患者在減重的生活方式乾預後獲益，但不少患者常會在缺乏具體指導的情況下採用節食的方法減重過度，導致體成分中肌肉重量丟失，反而使IR的病情加重，甚至由於體脂的過度下降出現下丘腦功能的損害(臨床資料待發表)。

3 基於體成分的生活方式乾預

的研究新發現

本研究組對PCOS患者基於體成分的生活方式乾預研究顯示(另文發表)，超重和肥胖型PCOS患者的IR與體成分中的體脂率增加相關，以減脂為目標的生活方式乾預使患者體脂率降低，IR明顯改善，提示超重和肥胖型PCOS患者的IR主要是由於體脂率的增加，此與既往報導一致。值得注意的是，本研究首次證明瘦型PCOS患者骨骼肌含量減少和體脂率增加均與非肥胖PCOS患者的IR相關，以增肌為主要目標的飲食和運動生活方式乾預使患者骨骼肌含量增加後，患者IR改善伴隨排卵功能的恢復，提示和證明了正常體質量的非肥胖型PCOS患者IR主要是由於骨骼肌含量減少伴體脂率的相對增加。這一項研究結果指出了對非肥胖PCOS患者生活方式乾預的具體內容和意義，從而使非肥胖PCOS患者IR的治療有了方向。

4 基於體成分的生活方式乾預

才是科學的生活方式乾預

基礎研究很早就已經揭示人體體成分與IR的關係，即內臟脂肪分泌的脂肪因子可干擾胰島素受體後環節的信號轉導，引起IR的發生、發展；而骨骼肌與機體胰島素敏感性也有密切的關係，骨骼肌是胰島素介導葡萄糖利用率(在餐後可高達80%)的主要部位。橫斷面研究表明，低骨骼肌量是決定代謝綜合征存在的重要因素。2011年Srikanthan等對糖尿病患者的臨床研究表明，骨骼肌指數(骨骼肌重量／體質量，SMI)每增加10%，IR的風險則降低11%(95% CI=6%~15%)；即使校正相關危險因素(年齡、性別、種族、肥胖)之後，這種相關性仍然存在。這些研究都提出了基於體成分生活方式乾預的科學道理。本研究組臨床研究也驗證了基於體成分的個體化生活方式乾預的科學性(另文發表)。

由於PCOS患者體成分的變異性，因此只有基於體成分的生活方式乾預才能使生活方式乾預達到精準，不會出現諸如減重過度的偏差或對正常體重患者的生活方式乾預不知所措的狀況；而且，與肥胖型PCOS患者相比，非肥胖型PCOS患者生活方式乾預方案更需基於體成分分析，精準確定體成分增減目標及飲食運動乾預方案。

今後的生活方式乾預應強調根據患者的體成分分析結果來制定個體化的飲食和運動生活方式乾預方案，並要對生活方式乾預中體成分增減是否符合治療要求進行監控管理，避免偏差。

5 PCOS患者生活方式乾預

治療實施及管理的革新

PCOS患者的異常體成分結構與IR有關，因此其生活方式乾預需要專業醫生的具體指導和科學的管理。2014年英國皇家婦產科學會在PCOS指南中建議由經過專業醫生、適當培養的護士、營養師、運動教練組成的多學科團隊來為PCOS患者提供有效的生活乾預措施。目前，運用網路管理體質量的方法比較普遍。本課題組研究中由愛丁互聯網門診提供線上生活乾預服務，實現了醫生、護士、營養師和運動教練團隊對患者包括"飲食+運動+認知行為"多組分綜合乾預的群組管理，明顯提高患者的依從性，縮短治療周期和提高療效(另文發表)。

互聯網線上實現多學科團隊對患者生活方式乾預的群組管理可能成為今後醫學界生活乾預模式的一大革新。