三瀉方病機需究，臨床痞證全消！

《傷寒論》治療痞證而設，千百年來一直廣泛用於臨床，療效昭彰，成為千古名方。

然就其有關問題，引起了古今醫家的爭議，對深入探討仲景學術思想、指導臨床實踐極為不利，故亟當深究，以辨明是非。

首先，就三方證病機而言，諸多醫家認為系「寒熱相結」，或曰「上熱下寒」等，今日諸多版本《方劑學》亦持此種觀點，概因其三瀉心方葯為寒熱並用，所主又是痞證，病位以中焦為主，故得出「寒熱相結」中焦之結論。

是論看似有理，實則將其引入了玄學。試想寒熱如涼炭，豈能相結一處？而今之醫家又總結出「上熱下寒」「胃熱脾寒」「寒熱錯雜」之論，以因循附會方劑配伍，力爭自圓其說。

如此解釋將寒熱人為分離開來，似是有理，但征諸臨床，仍是不通。上熱下寒、胃熱脾寒之上熱（胃熱）可以肯定，而下寒（脾寒）的指征又為何？

此釋曰即指寒性之腸鳴下利。果如是否？熱性下利三瀉心湯可否能療？臨床證實，三瀉心湯不僅可治熱性下利，且療效頗佳。故將三瀉心湯所主之痞釋為單純的上熱下寒等，則有失偏頗，從而影響了對三方證的理解與應用。

其實，三瀉心湯方證所主之痞，乃熱痞兼中氣（陽）虛。

一方面，由於無形邪熱壅滯胃腸，阻遏氣機，擾亂胃腸之氣；另一方面，中氣虧虛，無力運化，致濕邪內留，氣機不通。

二者互為因果，致使中焦氣機壅遏，痞塞不通，濕熱下注於腸，從而形成了上吐、中寒、下瀉之證，故三方在用芩連泄熱的同時，佐以人蔘、甘草、大棗補益中氣，更佐半夏、乾薑（生薑）辛開散結，加強治痞的作用，其配伍意義在於苦寒以泄熱，辛溫以開結，甘溫以補中。

對此，元·戴原禮曾概括指出：「瀉心諸方，取治濕熱最當。」葉天士更就藥物的性味功能來分析三瀉心湯的作用，提出「苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄濁」。這些論述對深入理解三瀉心湯證，皆有重要的啟發意義。

其次，關於三瀉心湯的區分問題，古今醫家更是眾說不一。

如柯琴曾說：「仲景立瀉心湯以分治三陽，在太陽以生薑為君者，以未經誤下而心下成痞，雖汗出表解，水氣猶未散，故微寓解肌之義也。在陽明以甘草為君者，以兩番妄下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以健中而緩客氣之上逆，是亦從乎中治之法也。在少陽用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之，又未全入裡，則黃芩湯亦不中與之矣。未經下而胸脅苦滿……名曰瀉心，實以瀉膽也。」

此處提出的瀉膽，與林億等提出的「並瀉肝法」頗有異曲同工之處。其實，三瀉心湯證基本相似，其藥物組成亦無多大差異，半夏瀉心湯中之甘草用量略增，即甘草瀉心湯；乾薑用量略減，再加入生薑，即為生薑瀉心湯。臨床常常依病情之差異，相兼而用。

再者，關於三瀉心湯證所治痞證有無疼痛問題，亦需分辨。

因論中提出「但滿而不痛」，故諸多醫者皆以不痛來指認半夏、生薑、甘草三瀉心湯證。考《傷寒論》並無胃脘痛之名，而半夏瀉心湯等能否治胃脘痛？

回答是肯定的。因《傷寒論》最善用對舉鑒別之法，言痞證不痛是與大結胸湯證對舉的，因大陷胸湯證疼痛劇烈，常從心下至少腹硬滿而痛不可近，故痞證之痛與之相較，倍顯輕微。

要知結胸證的主要特徵是以疼痛為主症的，痞證與之對舉，只是疼痛輕微罷了，其突出點在於心下痞，按之濡。因此，三瀉心湯證所主之痞可兼有疼痛，有時可出現較為明顯的疼痛癥狀。

如曾治某男，工人，34歲。患肝炎、胃與十二指腸潰瘍數載，胃痛發作兩周，持續劇痛4天，伴噁心、嘔吐酸水。

檢查：上腹劍突下壓痛，未觸及包塊，肝膽區無壓痛。曾在某院就診，給予阿托品、非那根肌肉注射兩天，疼痛未止，轉來服中藥。

刻診：形瘦色黃，脘腹痞塞，疼痛拒按，噯氣、呃逆頻頻，飲食不進，苔薄黃滑膩，脈沉細弦。

患者罹胃病經年，脾胃蘊熱，中氣虧虛，肝逆犯中，氣滯絡瘀。治以苦泄辛開，益氣平肝。

方以半夏瀉心湯化裁：黨參10g，乾薑6g，延胡索10g，川楝子6g，丹參15g，烏賊骨10g，甘草5g。3劑，日1劑，水煎服。

服上藥頭煎後，滿腹響動，脘痛即覺減輕，3劑服畢，脘痛全除，唯食慾欠佳，苔薄微黃，脈沉細。

前方化裁續進3劑，並囑其注意飲食調養，痛未再發。

是案以苦泄辛開甘補為治，加入金鈴子散與烏葯散清熱平肝，更加丹參活血和絡，收效滿意，足證原文所述瀉心證之特點脘痞不痛，並非絕對，臨證尚需靈活辨治。

至於瀉心湯治療熱性下利，更為常見，茲舉一例，以示一斑。

吳某，女，33歲。患者有慢性腸炎病史12年，一直大便稀溏，夾有不消化食物，曾間斷服藥乏效。刻診：上症仍在，大便每日3～6次，便色深黃，臭穢異常，心下痞悶，腹中鳴響，苔薄黃，脈沉。

據證當為中氣虛而濕熱蘊結，治以苦寒清泄濕熱，辛甘益氣和中。

處方：黃芩9g，黃連3g，半夏9g，黨參9g，乾薑5g，炙甘草3g，茯苓9g，枳實5g。3劑，日1劑，水煎服。

葯後大便成形，便次減至每天2次，臭穢之氣顯減，但面色仍萎黃。

原方加大棗4枚，又服9劑，便次日僅1次，大便成形，余無不適，囑以飲食調養。

本案之下利夾有不消化食物，屬「邪熱不殺谷」，其與下利清谷性質迥然有別，痞與利皆屬邪熱，為邪之實也。面色萎黃、腸鳴為中氣虛，《內經》早有「中氣不足，腸為之苦鳴」之述，故師瀉心法化裁，加茯苓通陽利水，枳實行氣除痞，使數年宿恙很快獲愈，足證三瀉心主治之下利屬熱而非盡屬於寒。

如上所述，痞證亦有寒熱虛實之分，熱實證治宜苦寒泄熱，以大黃黃連瀉心湯為代表方，虛寒痞治以辛甘溫，補中開結，以理中湯為代表方。而三瀉心湯所治之痞，正是此兩種痞之混合，即中虛熱結之痞，治以兩方合用並隨症加減。

因有氣逆、乾噫、乾嘔，故去白朮，氣陷腸鳴下利者棄大黃，中虛甚者加大棗，氣滯者加半夏（即半夏瀉心湯），兼水食不化者加生薑溫散水氣（即生薑瀉心湯），如中虛較甚則加重甘草的用量（即甘草瀉心湯）。至於痞證的成因，則不必拘泥於誤下，亦有未經誤下而致痞者。

關於其疼痛與否，也不必拘於不痛，當依臨床情況而定。總之，三瀉心湯基本病機為邪實正虛並存，即中虛熱結。緊抓以上兩個方面，臨床即可有明確的指征。至於一些玄學之說，均應摒棄之。

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