經方臨床醫案練習【686期】

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今日練習

沈x x，女，42歲。始因恚怒傷肝而心胸發滿，不欲飲食。繼而又外感風寒邪氣，往來寒熱，休作有時，伴胸脅苦滿，頭痛身疼。脈弦，舌苔白滑。

處方：——。

答案下期公布

上期答案：大黃黃連瀉心湯

上期原醫案

呂x x，男，54歲。與妻子爭吵之後，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞於房外。視其牙齦紅腫，舌質紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便己二天未解。

處方：大黃9克 黃連9克 黃芩9克。

沸水泡服，一劑後大便日泄4次，牙痛立釋。

按語

大黃黃連瀉心湯，由於組方用大黃，黃連，黃芩三味藥物，所以又俗稱為三黃瀉心湯。本方雖然見於《傷寒論》中，但很可能由伊尹所創製。

在醫學史上，伊尹是中醫最早的方劑學著作《湯液經》的作者，所以後世醫家將本方稱為「伊尹三黃瀉心湯」。從文獻記載來看，最早用本方治療疾病的醫家是西漢的淳於意，治療中下俱熱的「湧疝」證，這在《史記》中有詳細的描述。

書中將此方稱為「火齊湯（「齊」字通「劑」) 因而，三黃瀉心湯很可能就是專門治療火熱病證的火劑門的主方。此方傳至東漢末年，被張仲景收人《傷寒雜病論》之中。

到了宋朝，《和劑局方》明確指出了本方具有瀉三焦實熱的功效，是火劑中的代表方，可以治療「丈夫婦人，三焦積熱之上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭項腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結。五臟俱熱，即生庴癤瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血，小兒積熱」。

所以，現在臨床上常用來治療火氣內盛，上攻外達所引起的各種火熱病證。

學習經典

《傷寒論》第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

《傷寒論》第164條：傷寒，大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

各家論述

《古方選注》：痞有不因下而成者，君火亢盛，不得下交於陰而為痞，按之虛者，非有形之痞，獨用苦寒，便可泄卻。如大黃瀉營分之熱，黃連泄氣分之熱，且大黃有攻堅破結之能，其泄痞之功即寓於瀉熱之內，故以大黃名其湯。以麻沸湯漬其須臾，去滓，取其氣，不取其味，治虛痞不傷正氣也。