【指南速覽】中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見(2019年，上海)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，我國最新胃癌年發病率為29/10萬(GLOBOCAN 2018)，每年新發胃癌41萬例，其中我國男性胃癌發病率在惡性腫瘤中位列第2位，女性胃癌發病率位列第5位，我國男性胃癌病死率在惡性腫瘤中位列第3位，女性胃癌病死率位列第2位，嚴重威脅我國人民的生命健康。因此，降低我國胃癌的發病率和病死率是亟待解決的重大公共健康問題和社會問題，也符合我國人民日益增長的美好生活需求。

H．pylori被認為是影響胃癌發生及環境中的重要可控因素之一，在國際H.pylori京都共識(2015)和H.pyloriMaastricht Ⅴ共識(2016)中都將H.pylori感染定義為一種感染性疾病，並認為H.pylori感染和胃癌的發生密切相關，根除H.pylori是預防胃癌的有效措施。但是，我國H.pylori感染率較高，對於如何看待H.pylori感染和胃癌的關係、H.pylori根除後是否會帶來不良後果、是否符合衛生經濟學效益等問題，還存在一些爭議。為此，2019年4月12日，由國家消化系疾病臨床醫學研究中心(上海)和國家消化道早癌防治中心聯盟(GECA)牽頭，組織消化病領域、H.pylori研究領域、胃癌外科領域、流行病學領域、衛生經濟學領域、健康管理領域的數十位專家，以及國際知名的胃癌和H.pylori研究領域專家學者，就H.pylori根除與胃癌防治的關係問題開展討論，達成下列共識。

本共識採用GRADE系統(建議評估、發展和評價的分級，Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)評估證據質量，以及Delphi方法達成相關陳述的共識。由參與討論的專家逐條無記名投票表決，表決意見分成6級：①完全同意(100.0%)；②基本同意(80.0%)；③部分同意(60.0%)；④部分反對(40.0%)；⑤較多反對(20.0%)；⑥完全反對(0)。表決意見①＋②佔比>80.0%的陳述條目屬於達成共識，共識水準即①＋②佔比。本共識內容分為H.pylori感染與胃癌的關係、H.pylori根除與胃癌預防、H.pylori篩查與根除策略3個部分，共20條陳述。

一、H.pylori感染與胃癌的關係

【陳述1】我國是H.pylori高感染率國家。

證據質量：高

共識水準：100.0%

我國目前的H.pylori感染率為40%～60%。根據《中國幽門螺桿菌感染流行病學Meta分析》中相關數據顯示，1990年至2002年66項H.pylori流行病學感染率調查涉及22個省份，55個地區，累計檢測人數25 209人，H.pylori感染率為34.52%～80.55%，多數地區人群感染率在50%以上，平均感染率為58.07%。2005年至2011年中國的另外一項涵蓋24個地區51 025名健康體檢人群的H.pylori感染情況調查顯示，H.pylori總體感染率為49.5%。不同年齡層次人群H.pylori感染率存在差異；值得注意的是，<20歲人群H.pylori感染率仍高達37.1%。我國H.pylori感染的檢測和治療已有30餘年的歷史，隨著H.pylori感染檢測和治療人數的不斷增加，H.pylori感染率有不同程度的下降趨勢，但與發達國家相比，中國仍是H.pylori高感染率國家，尤其是青年人群仍有較高的H.pylori感染率。

【陳述2】H.pylori感染是一種感染性疾病。

儘管H.pylori感染患者中僅15%～20%發生消化性潰瘍，5%～10%發生H.pylori相關性消化不良，1%發生胃惡性腫瘤(胃癌、MALT淋巴瘤)，多數感染者並無癥狀或併發症，但所有感染者都存在慢性活動性胃炎，即H.pylori胃炎。H.pylori感染與慢性活動性胃炎之間的因果關係符合科赫法則(Koch′s rule)。H.pylori可以在人與人之間傳播(主要是經口傳播)。因此，H.pylori感染無論有無癥狀，伴或不伴有消化性潰瘍和胃癌，都是一種感染性疾病。

【陳述3】H.pylori感染是我國胃癌的主要病因。

證據質量：高

共識水準：86.7%

H.pylori感染是胃癌發生的環境因素中最重要的因素，根據WHO資料，2012年我國胃癌新發病例和死亡病例約佔全球的42.6%和45.0%。根據國家癌症登記中心資料，2015年胃癌發病率僅次於肺癌，居所有惡性腫瘤的第2位；新發病例679 100例，死亡498 000例。研究顯示，胃癌發病率隨年齡增長顯著上升，74歲以上且感染H.pylori者發生胃癌的風險更高。腸型胃癌(佔胃癌極大多數)發生模式為正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→異型增生→胃癌，已獲得公認。H.pylori感染者均會引起慢性活動性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發生和發展中也起重要作用，因此H.pylori感染在腸型胃癌發生中起關鍵作用。

【陳述4】H.pylori不是一種人體共生細菌，更不是一種益生菌。

證據質量：中

共識水準：84.6%

H.pylori是一種古細菌，但不是一種共生菌。對於年幼兒童而言，其可能存在潛在的益處。但除此以外，該菌對人體而言是一種有害菌，隨著人類的遷徙而呈現全球分布。H.pylori感染所致的胃炎，作為一種感染性疾病，除非有抗衡因素，對所有的感染者均應予以根治。

【陳述5】除非採取主動乾預措施，H.pylori感染不會自行消除。

研究證實一旦感染H.pylori，不經治療難以自愈，10%～15%的H.pylori感染者發展為消化性潰瘍，約5%發生胃黏膜萎縮，<1%的感染者發展為胃癌或MALT淋巴瘤。儘早根除H.pylori可有效預防此類疾病發生。此外，H.pylori胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除H.pylori可有效減少傳染源。儘管環境和飲水的改善也有助於降低H.pylori感染率，但除非採取主動乾預措施，H.pylori感染率不會自行下降。

二、H.pylori根除與胃癌預防

【陳述6】目前認為H.pylori感染是胃癌最重要的、可控的危險因素。

證據質量：高

共識水準：92.9%

早在1994年WHO下屬的國際癌症研究機構(International Agency for Research on Cancer)就將H.pylori定義為Ⅰ類致癌原。大量研究顯示，腸型胃癌(佔胃癌大多數)的發生是H.pylori感染、環境因素(包括飲食)和遺傳因素共同作用的結果。H.pylori感染高發地區並不意味著胃癌高發，例如非洲和部分亞洲國家(如印度和孟加拉)的H.pylori感染率很高，但是胃癌並不高發。然而，在韓國、日本和中國，H.pylori感染率和胃癌發生率具有極強的相關性。這些信息說明，其他因素也影響著胃癌發生的風險，例如當地H.pylori菌株毒性、宿主遺傳基因和其他環境因素(高鹽飲食)等。無論如何，強有力的證據凸顯出絕大部分胃癌患者是發生在H.pylori感染率最高的地區。

據估計，約90%非賁門部胃癌發生與H.pylori感染有關；環境因素在胃癌發生中的總體作用弱於H.pylori感染；遺傳因素在1%～3%的遺傳性瀰漫性胃癌發生中起決定作用。眾多證據表明，根除H.pylori可降低胃癌及其癌前病變發生的風險。因此，H.pylori感染是目前預防胃癌最重要的可控危險因素，根除H.pylori應成為胃癌的一級預防措施。

【陳述7】根除H.pylori可降低我國的胃癌發生風險，有效預防胃癌。

來自我國人群的隊列研究一致認為H.pylori感染是胃癌最重要的危險因素，根除H.pylori可降低胃癌發生率，這主要基於3項隨機對照研究的結果，其中2項來自山東省臨朐縣，一項來自福建省長樂市。近期發表的一項meta分析顯示根除H.pylori後胃癌發病率下降為0.53(95%CI 0.44～0.64)，根除H.pylori對無癥狀患者和內鏡下早癌切除術後患者尤其有益，根除H.pylori後胃癌風險降低34%。近期在中國、英國、韓國正在進行相關研究，其中包括來自山東省臨朐縣一項大樣本(n＝184 786)前瞻性試驗，可能會提供更可靠的數據來證明根除H.pylori在預防胃癌方面產生的任何益處或不良後果。

【陳述8】根除H.pylori後可以減少早期胃癌內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)術後的異時性胃癌(metachronous gastric cancer)發生。

證據質量：中

共識水準：100.0%

胃癌的早期發現和治療對於降低胃癌病死率具有重要意義。早期胃癌治療以內鏡下切除和外科手術為主。然而，臨床研究發現在早期胃癌ESD切除後仍有部分患者在胃內其他部位發生新的胃癌，也稱為異時性胃癌，其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發生，因此在切除胃癌後其他部位的癌前病變仍有演變成胃癌的可能。根除H.pylori對異時性胃癌的預防具有積極作用。一項發表於新英格蘭雜誌的隨機雙盲安慰劑對照研究，納入了470例內鏡下切除的胃早癌或高級別上皮內瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經過平均5.9年的隨訪觀察發現抗生素根治組194例患者中有14例發生了異時性胃癌(7.2%)，顯著低於安慰劑組的13.4%(27/202)，風險比(hazard ratio，HR)為0.5(95%CI為0.26～0.94)；進一步對H.pylori根除者與未根除者和安慰劑組進行比較，HR為0.32(95%CI為0.15～0.66)；此外，抗生素根治組有48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改善，顯著高於安慰劑組的15%(P<0.01)。該項研究基於隨機、雙盲的研究設計，較好地避免了偏倚和混雜因素，研究實行統一評價標準和質量控制標準，提高了結果的可信度。但因為該研究的結論具有肯定性，將來類似的隨機安慰劑對照研究恐存在倫理問題。

【陳述9】根除H.pylori預防胃癌在胃癌高風險地區有成本-效益優勢。

9項基於經濟學模型的研究評估了人群H.pylori篩查和治療策略對於預防胃癌的成本-效益。他們運用了不同的設想和方法，推測出H．pylori篩查和治療有成本-效益優勢。最關鍵的假設是H.pylori的根除降低了胃癌的風險，當然這也被系統回顧研究所支持。在胃癌高發地區這種優勢更高。在發達國家同樣也更具成本-效益優勢，因為隨機試驗也顯示人群H.pylori篩查和治療降低了用於治療消化不良癥狀的費用。這可能導致方案成本保持中立。

【陳述10】在胃癌高風險地區開展根除H.pylori的基礎上，應逐步推廣H.pylori的廣泛根除以預防胃癌。

證據質量：中

共識水準：93.3%

一項回顧性研究納入38 984名無癥狀的健康體檢人群，將其分為H.pylori未感染組、H.pylori根治組和H.pylori非根治組，採用Cox比例風險回歸模型分析胃癌的發病率。結果顯示H.pylori非根治組的累積胃癌發病率顯著高於H.pylori未感染組和根治組，而H.pylori未感染組和根治組間累積胃癌發病率差異無統計學意義(P>0.05)。因此，在胃癌高風險地區根治H.pylori的基礎上，人群中廣泛根除H.pylori可以預防胃癌。

【陳述11】應提高公眾預防胃癌的知曉度，充分了解H.pylori感染的危害，有助於我國胃癌的防治。

在一些國家開展了集中於預防結直腸癌的公眾認知活動，併產生了採用以結腸鏡和(或)糞便隱血陽性為基礎的國家篩查方案。他們針對的是50～65歲或70歲的高危人群。人們普遍認為，結腸癌篩查接受率與公眾對這一主題的認識程度有關。加強公眾意識交流的具體策略包括付費媒體、公共服務公告、公共關係、媒體宣傳、政府關係和社區活動。交流策略可以從3個方面進行評估：①短期效果(認知和態度轉變)；②中間效果(只是態度或政策轉變)；③長期效果(行為變化和患病率變化)。應鼓勵公眾提高對胃癌危險因素和高危地區疾病篩查的認識，讓公眾知曉胃癌及其預防的相關知識，有助於推動胃癌預防事業。公眾需知曉的是，我國是胃癌高發國家，且多數發現時即為進展期或晚期，預後差，早期發現並及時治療預後好。早期胃癌無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，內鏡檢查是篩查早癌的主要方法；根除H.pylori可降低胃癌發生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史是胃癌發生的高風險因素；糾正不良因素(高鹽、吸煙等)和增加新鮮蔬菜、水果攝入也很重要。

【陳述12】開展H.pylori的規範根除不會帶來不良後果。

根除H.pylori的治療方案中至少包含2種抗生素，療程為10～14 d，抗生素的使用會使腸道菌群在短期內發生改變。一項最新研究結果發現H.pylori根除治療後，腸道菌群多樣性及組成發生的變化可在2個月後恢復。因此，開展H.pylori的規範根除不會帶來不良後果(抗生素濫用、耐葯菌播散、肥胖、GERD、IBD、過敏性哮喘等)。既往有研究認為H.pylori對於嗜酸細胞性食管炎有保護作用，近期研究提示這種保護作用並不存在。

三、H.pylori篩查與根除策略

【陳述13】在胃癌高發區人群中，推薦H.pylori"篩查和治療"策略。

鑒於根除H.pylori預防胃癌在胃癌高發區人群中有成本-效益優勢，因此推薦在胃癌高發區實施H.pylori"篩查和治療"策略。結合內鏡篩查策略，可提高早期胃癌檢出率，發現需要隨訪的胃癌高風險個體。

【陳述14】在普通社區人群中，推薦H.pylori"檢測和治療"策略。

H．pylori"檢測和治療"策略廣泛用於未經調查消化不良的處理。在胃癌低發區，實施H.pylori"檢測和治療"策略，排除有報警癥狀和胃癌家族史者，並將年齡閾值降低至35歲可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風險。但建議在實施H.pylori"檢測和治療"過程中，也應根據需要同時進行胃鏡檢查，避免漏診嚴重胃病或腫瘤。

【陳述15】H.pylori的篩查方法可以採用呼氣試驗、血清學方法或糞便抗原檢測。

【陳述16】血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和H.pylori抗體聯合檢測，可用於篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風險人群。

證據質量：高

共識水準：92.3%

血清胃蛋白酶原(Ⅰ和Ⅱ)、H.pylori抗體和促胃液素-17聯合檢測已被證實可用於篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為"血清學活組織檢查"。胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群，非侵入性血清學篩查與內鏡檢查結合，有助於提高胃癌篩查效果。來自我國14 929例血清和內鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、胃蛋白酶原比值<3.89、促胃液素-17>1.50 pmol/L、H.pylori抗體陽性、醃製食物和油炸食物是胃癌發生的7種高危因素，並在此基礎上製訂了胃癌風險評分量表，已用於我國胃癌高危人群的篩查，並被我國最新的胃癌診療規範採納。

【陳述17】H.pylori的細胞毒素相關基因A(cytotoxin associated gene A, CagA)和空泡變性細胞毒素A(vacuolation toxin A, VacA)血清抗體檢測，亦可用於H.pylori篩查，對H.pylori毒力陽性的菌株更推薦根除。

證據質量：低

共識水準：80.0%

H.pylori毒力的主要標誌是Cag致病島，H.pylori毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個體所患疾病的轉歸，特別是對發生胃癌的風險產生影響。在H.pylori的毒力因子中，CagA和VacA是目前被認為最重要的。中國、韓國和日本人群攜帶同一種H.pylori菌株類型，都含有比西方國家菌型感染性更強的CagA毒力因子。我國H.pylori感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預防胃癌。但是，在非胃癌高發區，是否需要開展只針對H.pylori毒力菌株的"選擇性根除"值得進一步研究。

【陳述18】在胃黏膜萎縮和腸化生發生前，實施H.pylori根除治療可更有效地降低胃癌發生風險。

根除H.pylori可改善胃黏膜炎症反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉萎縮，但難以逆轉腸化生。在胃萎縮或腸化生前根除H.pylori，阻斷了Correa模式"腸型胃癌演變"進程，幾乎可完全消除胃癌發生風險。已發生胃黏膜萎縮或腸化生者根除H.pylori，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進展，也可不同程度降低胃癌的發生風險。因此，根除H.pylori的最佳年齡為18～40歲。近期一項來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展H.pylori根除也可獲益，但其降低胃癌發生率的效果要在根除10年後才能顯現。

【陳述19】H.pylori根除建議採用標準的鉍劑四聯方案(10 d或14 d)。

證據質量：高

共識水準：93.3%

國內共識推薦的7種經驗性根除H.pylori治療方案的臨床試驗均採用10～14 d療程，根除率>90%。將療程延長至14 d可一定程度上提高H.pylori根除率，但鑒於我國抗生素耐葯率可能存在顯著的地區差異，如果能夠證實當地某些方案10 d療程的根除率接近或超過90%，則可選擇10 d療程。新型鉀離子競爭性酸阻斷劑(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)有望進一步提高H.pylori根除率。

【陳述20】有效的H.pylori疫苗將是預防H.pylori感染的重要措施。

證據質量：低

共識水準：100.0%

H.pylori感染是胃癌發生的環境因素中最重要的因素，並且是慢性胃炎、消化道潰瘍發生的主要病因，有針對性的特效疫苗用於預防和治療H.pylori感染無疑是最佳選擇。鑒於H.pylori免疫原性較弱且生長於胃上皮細胞表面等特徵，有效的H.pylori疫苗研製已取得一些進展，但尚未開展大規模應用。

委員會成員

執筆者杜奕奇(上海長海醫院消化科)，劉炯(東部戰區總醫院消化科)，李景南(北京協和醫院消化科)，常欣(上海長海醫院消化科)

參與共識制定專家(按姓氏漢語拚音排序)：陳旻湖(中山大學附屬第一醫院消化科)，陳衛昌(蘇州大學附屬第一醫院消化科)，陳燁(南方醫科大學南方醫院消化科)，杜奕奇(上海長海醫院消化科)，房靜遠(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科)，何興祥(廣東藥學院附屬第一醫院消化科)，季家孚(北京大學腫瘤醫院普外科)，賈林(廣州市第一人民醫院南沙中心醫院消化科)，李景南(北京協和醫院消化科)，李汛(蘭州大學第一醫院普外科)，李兆申(上海長海醫院消化科)，令狐恩強(解放軍總醫院消化科)，劉炯(東部戰區總醫院消化科)，陸紅(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科)，呂賓(浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科)，呂農華(南昌大學第一附屬醫院消化科)，錢家鳴(北京協和醫院消化科)，沙衛紅(廣東省人民醫院消化科)，唐承薇(四川大學華西醫院消化科)，王貴齊(中國醫學科學院腫瘤醫院內鏡科)，王化虹(北京大學第一醫院消化科)，吳開春(空軍軍醫大學西京醫院消化科)，夏華向(美捷登生物科技有限公司)，袁耀宗(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化科)，袁媛(中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤病因與篩查研究室)，曾志榮(中山大學附屬第一醫院消化科)，張國新(南京醫科大學第一附屬醫院消化科)，張振玉(南京市第一醫院消化科)，周麗雅(北京大學第三醫院消化科)，祝蔭(南昌大學第一附屬醫院消化科)，左秀麗(山東大學齊魯醫院消化科)

參與共識投票專家(按姓氏漢語拚音排序)：陳旻湖(中山大學附屬第一醫院消化科)，陳衛昌(蘇州大學附屬第一醫院消化科)，杜奕奇(上海長海醫院消化科)，何興祥(廣東藥學院附屬第一醫院消化科)，侯志波(深圳市鴻美生物醫藥科技有限公司)，賈林(廣州市第一人民醫院南沙中心醫院消化科)，李汛(蘭州大學第一醫院普外科)，李兆申(上海長海醫院消化科)，令狐恩強(解放軍總醫院消化科)，劉炯(東部戰區總醫院消化科)，呂賓(浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科)，呂農華(南昌大學第一附屬醫院消化科)，沙衛紅(廣東省人民醫院消化科)，袁媛(中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤病因與篩查研究室)，曾志榮(中山大學附屬第一醫院消化科)，張國新(南京醫科大學第一附屬醫院消化科)，張振玉(南京市第一醫院消化科)，祝蔭(南昌大學第一附屬醫院消化科)，左秀麗(山東大學齊魯醫院消化科)