胡希恕、馮世綸:經方治療冠心病的經驗

大柴胡湯合桂枝茯苓丸、大柴胡湯合桃核承氣湯、瓜蔞薤白半夏湯、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝湯；經方治療冠心病的寶貴經驗，認真學習

經方治療冠心病的經驗

作者/胡希恕馮世綸

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短氣未必都是虛，胸痹半表半裡實

60年代有了心電圖機，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫結合探討其臨床經驗論著逐漸增多。對冠心病多有胸悶、胸痛，認為是痰飲瘀血阻滯的病因病機，這一認識頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實上存有分歧。

其中有不少人提出：根據患者多有短氣、四逆、末梢血循環不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應以益氣活血為主。

胡老認為，冠心病多屬於中醫胸痹心痛範疇，在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第2條曰：「平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。」正是說冠心病（胸痹心痛）多見邪實之證。胡老從六經辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認為本病以實證多見，今以治驗病例分析之。

案例一：

李某，男，67歲，病案號159790。

初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫院診斷為「心肌梗塞（癒合期）」，曾服復方硝酸甘油、氨茶鹼等無效。

又找中醫治療，以益氣活血，化痰通絡（白人蔘、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、鬱金等）治療近月，未見明顯療效。近症以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微乾，舌苔黃，脈弦滑。

胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：

處方

柴胡12g，半夏9g

黃芩9g，桂枝9g

茯苓9g，白芍9g

枳實9g，桃仁9g

紅花6g，大棗4枚

生薑9g，大黃6g

生龍骨15g，生牡蠣15g

結果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結代已。

按：病有常有變，欲知其變，當細審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結代等，似是虛證，初用炙甘草東加減等補益無可厚非。

但治療後出現口苦澀、小便黃、大便乾、心區隱痛等，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽陽明，活血祛瘀，佐以安神，因葯已對證，不久均安。

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痰飲停久致心衰，溫陽利水本應該

長期的冠心病往往發生心功能不全，出現心悸、浮腫等症，已示正氣明顯虛時，也要據證用補，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。

《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第5條：「胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。」

胡老註解道：「心下痞，指心中痞塞氣不通之意。氣結在胸，謂氣結於胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆於心胸感。枳實薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人蔘湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結胸滿的類似證候，但虛實不同耳。」

可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時也用溫補中氣之法，而同時仍要祛除痰飲，因「中氣大虛飲自下乘」。冠心病病久心衰，更易出現這些證候。

病例四：

賀某，男，62歲。

初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動則喘滿，且出現雙下肢浮腫。西醫給服強心利尿葯，未見明顯療效。又服中藥10餘劑，症亦不見好轉，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。

近症：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫紺，口乾，大便乾，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：

處方

木防己12g，桂枝9g

黨參18g，茯苓18g

芒硝12g（分二次）

結果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各症亦不明顯。

按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等症。又因飲邪盛溢於下，故見雙下肢浮腫。

此時應溫陽利水，用溫補中氣藥理所當然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應降逆，一些人常忽略於此，卻囿於黃芪為補氣之長，於此用其溫補中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現頭暈等症。

胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時又有心下痞滿、二便不利、口乾明顯等症，因此，以黨參溫補中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，並使以芒硝清熱除堅滿，標本兼治，故見效迅速。

這裡更強調的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關於桂枝的降逆作用，胡老反覆強調，熟讀桂枝湯諸方證可自明。

以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變症多端，其治療方法、所用方葯也變化萬千，用經方治療該病也有許多方葯，據證用藥，當是定法。