華醫心誠學院孔令秋：心臟擴大鑒別診斷思路（一）

本 期 導 讀 ：

本期繼續分享華醫心誠醫生集團推出的「心肌病超聲診斷」系列課程第二講《心腔擴大患者的超聲診斷及鑒別診斷思路》的第四節《心臟擴大鑒別診斷思路（一）》。

華醫心誠學院：心臟擴大鑒別診斷思路（一）

本節課同步字幕：

那麼心臟擴大的鑒別診斷思路是什麼？我們先提一個大體的思路：

1

確定是否真正的心臟擴大

我們要判斷到底是「心腔擴大」還是「心影擴大」，這點非常重要。

不能根據一張X光就判斷心臟擴大，我們要去找原因。要看彩超，到底是心臟擴大，還是心影擴大？如果僅僅是心影大，比如說是心包積液，診斷方向就不一樣了。如果是心腔擴大，那我們就需要：

2

迅速確定擴大心臟是「有力型」還是「無力型」

二者可以轉化。「有力型」可以轉成「無力型」；但「無力型」一般不會轉成「有力型」，這是一個不能逆轉的單行道，失代償後都是無力型的。

我們要橫向聯繫、發散思維，不要拘泥於因和果的怪圈，總要找出瓣膜和心臟擴大到底誰是因誰是果。後期會教大家如何迅速判斷出因果。

多種手段聯合，儘可能尋找病因

不要總是想著超聲能乾什麼，要思考我們自己能做什麼。

比如彩超你已經看了很多，但仍未找到病因，那麼就要思考自己應該去做什麼？應該做CT、磁共振、查血、詢問病史等，這些事都是我們應該做的。

超聲的作用有限，因此我們不能總是想著超聲能做什麼，要想我們自己能做什麼。

看兩個病例：

第一個病例是典型的二尖瓣脫垂（MVP），包括二尖瓣後瓣脫垂、二尖瓣前瓣脫垂。但是作為一名臨床大夫，看瓣膜脫垂、瓣膜返流、心臟擴大是不重要的！

重要的是分區，看哪個瓣膜，先看前瓣葉，還是後瓣葉？

比如心臟明顯擴大，瓣膜明顯返流，那麼該患者的病因就是由瓣膜問題引起的心臟擴大，此時我們就不要糾結心肌怎麼樣了，我們需要看瓣膜怎麼樣，能不能修復，能不能置換？能不能修復，看是前瓣還是後瓣？先區分前後瓣，長軸靠下的是後瓣，四腔心靠右的是後瓣，短軸靠下的是後瓣。該患者是後瓣、前瓣不同區域的脫垂。

僅區分前後瓣還不夠，我們還要分區。

下面這是經典的和普通的一些分區，我們最開始把後瓣分區，後來把前瓣也分區，再後來把前瓣、後瓣都分成三個區，以及前聯合、後聯合。我們判斷脫垂最後結合右下角的圖，判斷患者到底是前瓣的A1、A2、A3中的哪個區域。

如果是靠近這個聯合處，一般只有做瓣膜的切除；如果是靠近中間的脫垂，可以做瓣葉的切除，然後做成形術，治療方法是不一樣的。

所以說通過分區不僅能確定患者的病因，還可以確定病變的位置，病變的特點以及病變是否可以做成形術，或者是選擇瓣膜置換術，這是我們診療的一個目的。絕對不要糾結患者到底是瓣膜脫垂引起的返流，還是返流引起的脫垂，糾結這些問題沒有意義。

未完待續 敬請期待

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