當抗腫瘤藥物遭遇心血管病……

作者：復旦大學附屬中山醫院 王春暉

數據顯示，全球人口疾病死亡率排前兩位的分別是心腦血管疾病和惡性腫瘤。近年來，隨著腫瘤診療水準的不斷提高，尤其是通過基因組學檢測實施精準治療，使得腫瘤患者生存期不斷延長，多種類型的腫瘤經過治療已成為一種可控的慢性病。但值得注意的是，有近半數的腫瘤患者最終並非死於腫瘤本身的進展，心血管病即是其中最重要的非腫瘤死因。究其原因，部分抗腫瘤治療可以直接導致心血管病或增加其發生的風險。

有些抗腫瘤治療（如靶向藥物）的心血管毒性通常是可逆的，停止治療後即可恢復。有些抗腫瘤治療（如蒽環類）儘管會造成不可逆的心肌損傷，但通過篩選高危人群，並儘早進行預防和乾預是可以避免和延緩心血管毒性發生的。因此，作為腫瘤患者和家屬，密切關注相關心血管病的癥狀和體征，規律隨訪進行血壓監測、心電圖、心超等檢查對於防止腫瘤和心血管病這兩個威脅人類健康的「殺手」聯手是大有裨益的。

蒽環類：多柔比星、表柔比星、吡柔比星、阿柔比星、伊達比星、米托蒽醌

可引起急性、慢性和遲發性心臟毒性，因此這類藥物都有終身劑量限制，而且會聯合使用右丙亞胺來預防其心臟毒性。急性毒性多發生於給葯後幾小時或幾天，表現為短暫、可逆的心律失常。慢性毒性出現在給葯後一年內，臨床表現類似於心肌炎（左心室功能障礙）。遲發性毒性可在治療結束後數年甚至數十年間發生，表現為左心室功能障礙，最終導致充血性心衰，表現為呼吸困難、胸痛、水腫等。蒽環類心臟毒性的高危因素包括年齡>65歲或<18歲、女性、聯用紫杉醇或環磷醯胺或曲妥珠單抗、縱隔放療史、吸煙、合併基礎心臟疾病或糖尿病等，具有以上特徵的患者應格外重視。

氟尿嘧啶類：氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、替加氟

主要與心肌缺血有關，多發生於首次給葯後，常見癥狀為胸痛、心悸、呼吸困難及低血壓等並可引起心肌梗死、心律失常、心源性休克及心搏停止等嚴重不良反應甚至死亡。通常停止給葯後及給予藥物治療後缺血癥狀可以改善，恢復用藥後再次複發。聯用順鉑、合併基礎心臟疾病為高危因素，對於有替代治療方案的患者通常醫生會選擇其他抗腫瘤藥物。

紫杉醇（卵巢癌、乳腺癌、肺癌）

無癥狀的竇性心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓最常見，偶爾可致心動過速、心肌缺血或心肌梗死。心動過緩通常發生在幾小時內，治療結束後消失，無需特別處理。

環磷醯胺

可以表現為心律失常和傳導紊亂甚至心臟驟停、心包炎繼發心包積液進展成心包填塞、急性心衰，這些都會給腫瘤患者帶來致命的後果。急性癥狀通常發生在給葯後1至2周，和單次給藥劑量較大有關，而年齡>65歲和蒽環類藥物應用史或縱隔放療史為高危因素。

曲妥珠單抗（乳腺癌、胃癌）

無癥狀的左室射血分數下降最常見，通常在定期監測中發現，患者不用特別擔心，規律隨訪即可。部分患者可以繼發癥狀性的充血性心衰，表現為呼吸困難、胸痛、水腫等，一旦出現這些癥狀應及時就醫並停葯。曲妥珠單抗心臟毒性的高危因素包括年齡>50歲、吸煙、肥胖、聯用蒽環類藥物或既往應用史、合併基礎心臟疾病等，具有以上特徵的患者應格外重視。

拉帕替尼（乳腺癌）

少數患者出現無癥狀的左室射血分數下降，極少數會繼發癥狀性的充血性心衰，安全性顯著高於曲妥珠單抗。

貝伐珠單抗（腸癌、肺癌）

最常見的不良反應為高血壓，在治療過程中隨時可能出現，並與劑量呈相關性，給予相應的降壓治療即可。嚴重的高血壓危象可導致高血壓腦病和蛛網膜下腔出血，但絕大多數患者經過降壓治療後可好轉並不影響繼續使用貝伐珠單抗。貝伐珠單抗致高血壓的危險因素包括高血壓既往史、年齡>65歲、吸煙、高膽固醇血症等。少數患者可能出現心力衰竭、增加血栓形成風險造成心肌缺血/梗死。

瑞戈非尼（腸癌、胃腸道間質瘤）/ 舒尼替尼（腎癌、胃腸道間質瘤）

均為多靶點抗血管生成藥物，因此高血壓為最常見的心血管不良反應。此外，瑞格戈尼可能導致心臟缺血和梗死，表現為胸悶、胸痛、氣促等，眩暈。舒尼替尼可致左室射血分數下降、外周水腫，此外可引起QT間期延長繼而出現致命性尖端扭轉室性心動過速，患者應規律隨訪心電圖和電解質（鎂、鉀）。

達沙替尼（白血病）

可引起液體瀦留，因此水腫（表現為外周水腫、胸腔積液和心包積液）發生率較高。肺動脈高壓也多次，通常在停葯後可逆，但部分患者停葯後也無法完全恢復到正常水準。

藥師提醒：

從傳統的細胞毒性藥物到興起的靶向藥物，心血管毒性越來越受到重視。目前，對腫瘤患者心血管毒性的關鍵控制環節是預防，而患者和家屬了解相關知識對於有效預防具有重要的意義。而新興的腫瘤心臟病學也旨在早期評估腫瘤患者的心血管毒性風險，密切監測並控制因腫瘤導致的心血管病。

來源：上海葯訊

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