抗腫瘤治療引起的心臟毒性如何處理？

抗腫瘤治療常常會引起心臟功能損害，較輕的癥狀可能會慢慢恢復，但是較重的癥狀會導致抗腫瘤治療停止，甚至造成不可逆的心臟功能損害。

化療藥物引起的心臟毒性通常分為兩種：不可逆的心臟損害（I型）和可逆性的心臟功能障礙（II型）。最常見的的心臟功能障礙是：左室功能不全（LVD）和心力衰竭。

引起心臟功能損害的常見化療藥物

蒽環類及細胞毒性抗腫瘤藥物：蒽環類藥物是一種廣譜的抗腫瘤藥物，該藥引起的心臟毒性分為急性、早發性慢性進展型和遲發性慢性進展型三種。

急性心臟毒性發生率<1％，表現為輸注蒽環類藥物後患者立即出現心肌收縮力急性短暫的下降，通常是可逆的；

早發性慢性進展型的發生率為1.6％-2.1％，通常發生在治療期間或治療後第一年內；

遲發性慢性進展型一般發生在治療結束1年之後，發生率約為1.6%-5%。

蒽環類藥物引起心臟毒性的危險因素包括累積劑量、靜脈推注給葯、高的單一劑量、既往放療病史等。

蒽環類藥物的心臟毒性隨累積劑量增加而增加

研究表明多柔比星誘發心力衰竭在400 mg / m2的發生率為3%-5%，550mg/m2時為7%-26%，700 mg/m2時為18%-48%。ADM的最大累積劑量為550mg/m2，放射治療或合併用藥者＜350～400 mg/m2；表阿黴素為900～1000 mg/m2，用過阿黴素者＜800 mg/ m2；吡柔比星為950 mg/m2；柔紅霉素為550mg/ m2；米托蒽醌為160 mg/m2，用過阿黴素等藥物者＜120 mg/ m2

含蒽環類藥物應用後如果LVEF下降至<50% ，意味著需要在3周後進行評估。如果證實心功能障礙，則需在化療的同時考慮進行 LVD 治療，以及後續頻繁的臨床和超聲心動圖檢查。若 LVEF下降至 <40% 則停止化療，討論改變治療方案並治療LVD。

抗代謝藥物：氟尿嘧啶引起的心臟毒性僅次於蒽環類藥物，但其心臟毒性的臨床特徵和發病機制與蒽環類藥物不同。

5-FU引起的癥狀性心臟毒性發生率為0%～20%，卡培他濱則為 3%～35%。FU推注心臟毒性的發生率為1.6%～3.0%，持續滴注為2.5%～12.5%。

主要表現：急性冠脈綜合征是最常見的5- FU心臟毒性，高達19%的患者在接受5- FU後出現，其他常見癥狀包括心悸、血壓改變、心肌梗死，少見的可出現心肌炎、充血性心力衰竭、心源性休克或猝死等。

烷化劑：在應用環磷醯胺治療的患者中7%-28%的病人會出現左室功能障礙，另外還有報導有部分患者還會出現心包積液和心肌炎，環磷醯胺的心臟毒性具有計量依賴性（≥150mg/kg和1.5g/m2/天），另外一種烷化劑異環磷醯胺也可以誘發心力衰竭1-2。

微管聚合抑製劑：紫杉醇和多西紫杉醇是廣泛應用的抗腫瘤藥物，根據回顧性分析，該類藥物心臟毒性的發生率比較低， 在國際乳腺癌研究小組實驗中，多西他賽+環磷醯胺+阿黴素化療組心臟毒性發生率為1.6%，氟尿嘧啶聯合環磷醯胺方案組發生率為0.7%。

單克隆抗體和靶向治療藥物：曲妥珠單抗誘發的心臟毒性事件，儘管癥狀大多比較輕微，但在臨床實踐中卻很常見 ，發生率約為2.6%-16%。

主要包括無癥狀性的左室射血分數降低、心動過速、胸痛及充血性心力衰竭等。

曲妥珠單抗引起心臟毒性的高危因素有：高齡、同時或曾接受過蒽環類化療、既往有心臟病病史、高血壓和治療前低LVEF3。

處理方法：如果患者在抗腫瘤治療過程中出現左心功能障礙，應立即採取常規的抗心力衰竭治療，與心內科之間開展會診，並根據患者情況酌情使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物進行治療。

對於使用蒽環類具有心臟毒性高危因素的患者可以使用右丙亞胺（美國《ACC/AHA 成人慢性心力衰竭診斷治療指南》中明確指出，右丙亞胺對接受蒽環類藥物化療的患者具有心臟保護作用）；

臨床上還有一些保護心臟、減輕心臟毒性的藥物，如曲美他嗪、左卡尼汀等，其他的心臟保護劑包括輔酶 Q10、 N-乙醯半胱氨酸等，或許此類也具有一定的心臟保護效果，但目前還沒有循證醫學的支持。

因此，所有患者在接受治療前、治療中和治療後應進行全面的心臟評估，包括進行 ECG、超聲心動圖、心肌酶等檢查。

特別是高血壓、心臟疾病的老年患者，本身出現慢性心功能損傷的風險較高，在使用抗腫瘤藥物治療時，除了對患者心臟功能進行嚴密評估和監測外，還應與心臟超聲科、心血管內科等學科協作，才能有效預防抗腫瘤藥物誘導的心功能損害。

放療引起的心臟毒性：

引起放療相關的心臟毒性的高危因素有：照射劑量>30-35Gy；每次分割劑量>2Gy；心臟接受大劑量的照射；患者年齡較小；使用細胞毒性化療藥物；應用內分泌治療藥物或者曲妥珠單抗；存在其他風險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖等。

對心臟的影響：急性心包炎和有癥狀或者無癥狀的慢性心包積液（通常在6-12個月之後出現）；由非特異性瀰漫性間質纖維化引起的心肌炎和慢性心力衰竭；二尖瓣或者主動脈瓣的瓣膜狹窄或關閉不全；傳導系統纖維化、心律失常和完全性或不完全性傳導阻滯；由於對臨近器官照射而引起間接對心臟的影響。

預防及處理方法：放療引起的心臟毒性目前尚無有效的治療方法，重在預防，做到早發現、早診斷、早治療，可有效改善預後。同時對於高危人群或有心臟基礎疾病患者，可儘早使用保護心血管藥物

另外可以通過屏息動作及呼吸門控技術、調整放療參數、逆向調強放療等技術的應用及加強照射保護等途徑進行預防，使放療對心臟的損傷降低到最小。

參考文獻：

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