中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會聯合醫咖會推出：研醫論道。針對糖尿病領域的指南、最新文獻、會議資訊，學會專家深度解讀，全方位剖析領域熱點！第24期由哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的匡洪宇教授帶來《乙型肝炎病毒相關性糖尿病》的綜述。本欄目持續更新，敬請關注！
專家點評流行病學
HBV感染者發生糖尿病的幾率高，國外報導成人慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）患者中2型糖尿病的發病率為25%，為普通人群的4倍[1]。Li-Ng等研究也提示2型糖尿病在HBV感染者中的發病率顯著高於無HBV感染者（58.9% vs 33.3%, P＜0.001），種族間比較發現亞裔人群中HBV感染和無HBV感染者2型糖尿病的發病率分別為65.0%和27.5%[2]但也有學者認為HBV感染者中糖尿病發生率和普通人群無顯著差異，如台灣和香港的研究發現2型糖尿病與HBV感染無關[3,4]。國內曾對北京地區2303例慢性肝炎患者調查發現10.25%患有糖尿病，其中81.4%為HBV感染者。糖尿病的發生可能與HBV感染有關[5]，關於慢性HBV感染和糖尿病的相關性及其機制尚待進一步研究。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）和糖尿病相關，有歸屬2型糖尿病中，也有歸在繼發性糖尿病(肝源性糖尿病）。
發病機制（HBV引起糖尿病）
1、HBV感染與糖代謝異常
當HBV侵入機體後，一方面，將造成肝細胞炎性壞死使得胰島素和胰升血糖素滅活減少，引起糖耐量減低和胰島素抵抗；另一方面肝細胞受損後使得己糖激酶、甘糖合成酶等在肝臟中合成減慢，活性降低，影響葡萄糖的攝取和利用，使血糖升高；同時葡萄糖激酶、甘糖合成酶、己糖激酶等活性降低，肝甘糖合成減少，糖異生增加亦引起血糖升高[6]
2、HBV感染與胰島素抵抗
一項對CHB患者的前瞻性研究顯示胰島素抵抗在糖尿病診斷前10-20年就已經存在，且糖尿病可能與乙型肝炎纖維化進展相關。有關慢性乙型肝炎患者胰島素抵抗和纖維化程度的研究發現，HBV感染者胰島素抵抗指數和空腹胰島素水準顯著高於正常，同時亦證明胰島素抵抗促進了HBV感染者肝纖維化的進展[7]HBV具有泛嗜性，研究發現HBV不僅存在於肝細胞，在胰腺組織及純凈胰液中亦曾發現HBV-DNA或HBsAg，由此提示HBV可直接或通過免疫介導對胰島β細胞產生損傷[8]，這可能是HBV感染後引起糖尿病的直接原因[9]4、干擾素應用
干擾素是治療乙型肝炎的一線藥物，有學者認為部分HBV患者使用干擾素治療乙型肝炎後會引起或進一步加重血糖升高，引起胰島細胞損傷[10,11]。也有學者認為干擾素治療可以減少HBV患者糖尿病的發病率[12,13]。干擾素對血糖是否有影響還有待於更多的臨床觀察。臨床表現
肝源性糖尿病患者的臨床表現為有的隱性，有的顯性，癥狀輕重不等；但與原發性糖尿病相比，典型的「三多」癥狀多不明顯[14-16]，往往被慢性肝病癥狀如乏力、納差、腹脹、脾大、黃疽及腹水等所掩蓋，極少發生酮症酸中毒等併發症，同時糖尿病神經及血管併發症的發生率也較2型糖尿病的低[17]。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或輕度升高，而餐後血糖明顯升高為特徵[18]1、符合慢性乙型肝炎的診斷[19]2、臨床表現：兼具肝病及糖尿病特點，以肝病臨床特點更突出，極少發生酮症酸中毒等併發症，同時糖尿病神經及血管併發症的發生率也較2型糖尿病的低。
3、血糖特點：空腹血糖正常或輕度升高，而餐後血糖明顯升高為特徵，符合糖尿病診斷標準。
4、通過對原發病的治療可改善血糖。
治療
病毒性肝炎相關性糖尿病患者，首先要治療基礎肝病，通過對原發病的治療改善血糖；有條件抗病毒治療的患者應及時規範抗病毒治療，重視保護肝功能，同時積極控制高血糖，代謝紊亂的控制不要過於積極，飲食控制和體育運動要適度。
根據專家的臨床經驗，推薦病毒性肝炎合併糖尿病降糖治療的「理想」標準為：空腹血糖≤7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，HbA1c範圍6.5-7.5[20]1、抗病毒治療[20]目前CHB抗病毒治療藥物選擇分為干擾素類和核苷（酸）類似物。CHB尚未出現肝硬化的糖尿病患者，符合干擾素抗病毒指征者可以應用干擾素或聚乙二醇化（PEG）干擾素抗病毒治療。但干擾素可能存在使糖尿病病情加重的風險，對血糖控制不滿意的患者，建議先將血糖控制在較滿意的水準，再考慮干擾素治療。
對於已經進展到肝硬化患者的抗病毒治療方案推薦應用核苷（酸）類似物，治療期間同樣要注意定期監測和耐葯管理。但應用核苷（酸）類似物要注意評估糖尿病分期，尤其是否出現了糖尿病腎臟損害，如出現腎功能不全，應該避免使用阿德福韋酯[21]。其他核苷類藥物在肌酐清除率下降時需要調整藥物劑量或用藥間隔[22]2、降糖治療[20]病毒性肝炎相關性糖尿病患者降糖藥物首先選用胰島素，不但可有效降低血糖，還有利於肝細胞修復和肝功能恢復。肝儲備功能差的患者尤其應該儘早應用胰島素。選用人短效胰島素或速效胰島素類似物，劑量應由小到大並注意監測血糖的變化以調整胰島素的用量，如空腹血糖不達標，可以聯合小劑量中或長效胰島素睡前注射；預混胰島素或類似物也可以直接用於初始治療，從小劑量起始。
口服降血糖葯是糖尿病治療的重要手段，但病毒性肝炎相關性糖尿病患者由於存在肝臟基礎疾病，須注意避免藥物對肝臟的損害，可選用α葡萄糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑利格列汀等不主要經肝臟代謝的藥物。藥物選擇的首要原則是安全性並且結合患者的臨床特點（如胰島功能、胰島素敏感性、合併其他代謝紊亂的情況）。
目前關於在病毒性肝炎相關性糖尿病患者中使用口服降糖藥物的研究較少，如果肝臟損傷嚴重，肝功能未恢復正常或者不穩定，磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類都應慎用。
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