精神病學的「聖經」被質疑，你的抑鬱等診斷不科學？

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臨床上很多人「談鬱色變「，有了情緒低落後總是擔心自己是不是抑鬱症。

或者有些更敏感的人，出現了一些簡單心理問題後了解一些精神病學和心理學皮毛知識後開始惶惶不安，覺得自己診斷錯了，或者覺得自己有更嚴重的精神問題。

當要為精神類疾病制定一個通用的診斷工具時，瑕疵是無法避免的。如今被廣泛使用的《診斷與統計手冊》第五版(DSM-5)引發了大量爭議，有些人想徹底廢除它。

精神病學的「聖經」

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目前，世界上主要使用的精神疾病診斷手冊有兩種，一種是美國出版的DSM，一種是世界衛生組織出版發行的《國際疾病分類：精神和行為疾病分類》第十版（ICD-10）。雖然歐洲一些國家並不使用DSM作為診斷手冊，但是包括《經濟學人》和《衛報》在內的媒體，都承認DSM在全球範圍內的廣泛影響。「中國臨床上使用《中國精神疾病分類與診斷標準（CCMD），但是做研究的時候基本上使用的還是DSM，全世界的研究人員基本都是如此。」北京大學第六醫院精神科主任醫師於欣說。

在此之前，醫生對於精神病診斷也是有自己的標準，不是特別統一。1952年，第一版《精神病診斷與統計手冊》出現了，隨後以其簡稱「DSM-1」廣為人知。「DSM是以現象學為基礎進行分類的。

DSM創立者希望讓大家接受這一判斷標準，讓不同學派的醫生和心理專家可以接受這個標準。後來一次誤打誤撞，人們研究研究抑鬱症的大腦和正常人大腦對比發現有所不同，精神病學史上具有重大歷史意義的藥物氯丙嗪於1952年就在臨床上得到了廣泛應用，直到1957年，「上世紀五六十年代，研究人員發現了神經遞質這個金礦，作用於神經遞質的藥物呈井噴式的爆發。經過三四十年的研究發現，神經遞質能治療的疾病的種類、效果非常有限，很難再有突破。」

精神病診斷是一個「連續譜」

在最初的精神病診斷中，還保留著對弗洛伊德觀念的一些參考。例如，DSM-Ⅰ中對焦慮的描述為「由人格內部的威脅所產生」。按照這個描述，焦慮癥狀只能由患者自己陳述，幾乎無法診斷。

後來隨著精神病學的發展，人們在對於這方面了解開始深入，他們發現同樣一種癥狀可能有不同的問題，漸漸地診斷中開始拋棄弗洛伊德思想，開始接受一個精神科醫生的觀點，而且業內留下了一段很經典的話：「精神分裂症和雙相障礙是不同的綜合征，它們有不同的癥狀表現，也可能有不同的成因」。

後來DSM診斷逐漸從一個幾十頁小冊子演變為一個厚達像字典的一本書籍，整整一代深受心理疾病困擾的人，開始走進精神病診所。

最近幾年，一些研究人員開始接受這種挑戰傳統的觀點——遺傳學和大腦成像研究都指出，DSM定義的各種精神疾病並非相互獨立的，而是在癥狀上存在「重疊」。功能性磁共振成像的研究表明，焦慮症患者和情緒障礙患者的大腦杏仁核，都會對負面情緒和厭惡刺激反應過度。同樣，精神分裂症患者和創傷後應激障礙患者，在執行注意力需要長時間集中的任務時，大腦前額葉皮層都會顯示出不尋常的活動。

所以精神病診斷更多是一個連續譜，而不是固定不變的。

就拿當下精神病診斷中大的分類從嚴重到輕分為：精神病性、人格障礙、神經症。每一個類別雖然還會還有多個不同診斷醫生也會給你很多量表測試，可是那些也不能完全說明你就是什麼問題，很多時候好的醫生也不會給你貼一個固定的標籤，他們也知道診斷有時候會出現重疊，一個抑鬱症的人可能同時含有焦慮症和強迫症的臨床表現，醫生只要大概知道你處於什麼位置就好。

專家稱精神病診斷並不是那麼科學

發表在《精神病學研究》(Psychiatry Research )雜誌上的一項新研究得出結論稱，從科學上講，精神病學診斷作為識別離散精神疾病的工具毫無價值。

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該項研究由利物浦大學的研究人員領導，詳細分析了最新版《診斷與統計手冊》(DSM)中有關「精神分裂症」、「雙相情感障礙」、「抑鬱症」、「焦慮症」和「創傷相關疾病」的五個關鍵章節。該研究的主要發現是：

• 精神病診斷都使用不同的決策規則；

• 在不同的診斷中，癥狀有大量的重疊；

• 幾乎所有的診斷都掩蓋了創傷和不良事件的作用；

• 診斷不能告訴我們個體患者的情況以及他們需要什麼樣的治療。

早在1968年，專家們就對該手冊的很多缺陷提出了質疑，稱其分類方式在科學意義上是不可取的。對當前版本的五個關鍵章節的分析能夠得出類似的結論。利物浦大學的研究人員認為這個手冊對「精神分裂症」、「雙相障礙「、」抑鬱症「、」焦慮症「和」創傷類相關疾病「的診斷是毫無科學價值的，而且無法作為識別這些疾病的工具。

研究人員表示，手冊的診斷規則帶有主觀色彩而且並不統一，有可能會造成重複診斷的情形。這一結果與2014年的一項研究相對應，那次研究結果表明，當同時使用第四版和第五版的診斷規則時，對兩個完全不同癥狀的患者能夠得出相同的結論。

例如只有達到特定的程度，情緒低落才會被認為是有問題，但是這個閾值是多少並沒有確切的規定，最終的診斷將有醫生來決定。

人類大腦猶如宇宙複雜

上世紀60年代，大部分的精神病類藥物，比如心境穩定劑、抗精神病葯、抗抑鬱葯、抗焦慮葯已經被發現了，在2010年形成了700億美元的市場。之後的研究表明，大腦是一個難以捉摸的靶標，裡面的神經元比銀河系的恆星還多。研究人員對「精神病藥物究竟是如何起作用的」之類的研究充滿了挫敗感，醫生們只能繼續告訴病人他們的麻煩是由於大腦中的化學失衡所致。

大腦是人體最難以捉摸的領域，隨著神經生物學的發展，人類對之越來越好奇，圍繞人腦布局的科學研究明顯增多。

大腦是地球上最複雜的物體。大腦包括至少一千億個各種類型的神經元（神經細胞），以及由1015個連接構成的複雜神經網路，比最大的超級計算機不知道還要複雜多少倍。大腦皮層是大腦外面有皺褶的這層，是所有重要的腦功能的關鍵區域，神經細胞約有140億個，面積約2,200平方厘米，主要含有錐體形細胞、梭形細胞、星形細胞和神經纖維。為了解大腦皮層的結構和功能，科學家至少花了200年。

目前，對神經細胞如何處理信息研究了解得很清楚，但對整個大腦複雜的網路結構了解不多，對大腦中的信息處理不太了解，對各種感知覺、情緒，還有一些高等認知功能，諸如思維、抉擇，甚至意識等，理解得比較粗淺。中國科學院院士蒲幕明講，腦科學現在的處境，相當於物理學和化學在100年前的處境，很多事情已經搞清楚，但是重大的理解和突破還沒有出現。

很多抗焦慮與抑鬱的藥物都是根據生物學基礎的大腦的神經遞質學說產生，最主要的是三種：5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺。這三種神經遞質。

5-HT掌管情感、慾望、意志；去甲腎上腺素提供生命動力；多巴胺傳遞快樂。

研究發現，這三種物質的分泌紊亂會導致我們的情緒發生障礙，會導致抑鬱、焦慮、強迫、雙相障礙等精神疾病的發生。

所以目前大多數抗抑鬱藥物都是根據這一理論研發的。比如選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRls)、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRls）用於抑製神經元對相應神經遞質的再攝取，單胺氧化酶抑製劑（MAOls)則用於減緩這些神經遞質的分解，從而增加這些神經遞質在突觸間隙的濃度。

鑒於這個作用的藥物大多數都有臨床抗抑鬱的效果，所以這個神經遞質的假說也成為了最經典的抑鬱症機制理論。

但是很遺憾的是，這個經典的理論卻無法很好的解釋為什麼抗抑鬱藥物會很快對這些神經元產生影響，卻往往需要幾周才能起效。

同時現在的科學對大腦的研究尚且只是初級階段，大腦的複雜程度不亞於宇宙。目前現代醫學僅能從經驗推測出精神疾病和神經遞質失衡有相關性，還不能準確認定患者的大腦中到底缺乏哪一種神經遞質。

所以很多診斷也僅僅是根據癥狀學而非病因學產生，這也造成了人們無法信服，對DSM的質疑也從未停止過。

精神病學家Kate Allsopp表示：「儘管這種診斷製造了一個能夠通過科學解釋精神病的錯覺，但實際上是毫無意義的，甚至會給患者帶來冤罪殺機與偏見。我希望心理學從業人士能夠跳出診斷的局限性，聚焦於精神障礙的其他源頭，如創傷和其他糟糕的生活經歷。」

雖然DSM有很多不完善的地方，可是它也確實讓我們當下不太成熟的精神病學研究有了一個好的工具來治療這些複雜的精神問題。

未來隨著科學發展與人們對於精神領域的不斷探索，相信會更加完善，就像專家弗裡德曼所說，我們有DSM。即便是沒有一個完整的關於精神疾病的神經生物學解釋，我們也可以進行治療。

文章作者：老K