俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。
原文：
238 陽明病，下之，心中懊儂而煩，胃中有燥屎者可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
註解：
陽明病用了下藥，心中鬱煩，說明裡面還有裡熱，如果腸道裡還有燥屎，這是可以攻的；如果腹滿，大便前頭硬，後面溏稀，那就不可攻，因為胃已經虛了。如果有燥屎的，宜用大承氣湯。
原文：
239 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
註解：
五六日不大便，圍繞肚臍一圈有痛感，煩躁，時而發作，這是腸內有燥屎，所以不大便。這是嚴重的大便硬結，所以不按壓也會痛。
原文：
240 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
註解：
病人如果煩熱，汗出了就應該解了，如果沒解，又像瘧疾一樣在太陽落山的時候定時發熱，這是陽明證，這種情況，如果脈實，說明裡面有結實，可以下；如果脈浮虛，說明裡面結實不嚴重，那就還是先表後裡，脈虛為津液虛，用桂枝湯。
原文：
241 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
註解：
陽明病大下之後，又六七日不大便，煩躁不解，腹部滿痛，這是有燥屎。這是還有宿食沒下乾淨的緣故。據當下癥狀，應該用大承氣湯。
原文：
242 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
註解：
前面說的譫語，腹痛，煩熱汗出，這些都是比較典型的陽明證。臨證上，典型證有時候並不出現，這裡就說了幾條比較不那麼典型，但也很常見的陽明證。
陽明證病人一般小便多，大便不通則用小便來排熱，這裡小便不利，那水只能走腸道了。腸道裡面又有硬結堵著，於是大便忽然難，忽然容易，難的時候是硬結在那裡，是熱性便秘；容易的時候，變成了熱性腹瀉。時而有些發熱，這和潮熱的原理類似。熱不得下而上沖，上於肺，肺則用喘來加速排熱；上於頭，則冒，就是昏昏熱，熱氣沖頭人是容易昏昏欲睡的，這種情況比譫語更常見，譫語是津液大量消耗的極端反應，所以並不多見。這裡有小便不利，津液耗散並不太嚴重，所以沒有譫語，只是昏冒。
這種情況是用大承氣湯，因為不論熱性便秘，還是熱性腹瀉，都是腸道裡面有熱的瘀結排不乾凈，視其嚴重程度，都可以用大承氣湯。
原文：
243 食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
吳茱萸湯方
吳茱萸 一升（洗） 人蔘 二兩 生薑 六兩（切） 大棗 十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
註解：
有人說，這裡可能是寫錯了，這是寒證，怎麼能說是陽明病呢？陽明病的總綱是「胃家實」，就是腸胃裡面有東西堵住了。有東西堵住發生熱證比較多，但不等於都發生熱證，這就是偏寒證的胃家實。
堵住了，吃了東西「欲嘔」，意思是想嘔，卻沒有嘔出來。如果是胃虛寒，食不受納的嘔，喝了熱湯應該緩解，這是喝了熱湯更嚴重，說明是堵住了。「屬上焦」的意思是指堵在了上面。
這個方子四味葯，後三味好理解，人蔘，生薑，大棗健胃。生薑本身也能止嘔；嘔家不喜甘，用大棗就可以了，炙甘草太甜膩就不用了。
這裡詳細說說吳茱萸這味葯。這個葯極苦，苦的東西都有降的作用，能降逆；苦的東西一般都寒，吳茱萸卻是溫的，所以能止寒證的嘔逆。溫苦的東西一般都有清解的作用，比方說厚樸是溫苦的，能下氣；麥芽炒焦了，多了溫苦之性便能化食。吳茱萸極苦，清解之力很強，降胃之積滯，所以說能治陽明之胃家實。吳茱萸還有辛辣之味，有辛散的作用，這就兼具了解肌表的作用。但是其主要作用還是降胃鎮逆，胃寒胃弱的嘔吐且有逆證最適用。何為逆證？最常見的是頭部的疾患，比如頭痛；比如黃斑病，青光眼等眼睛的疾患；比如癲癇，羊角風之類的，只要是跟胃寒胃弱及上逆有關的都可以用到吳茱萸，因為頭部的疾患無非是表不解而邪氣上沖，吳茱萸鎮逆加解肌表，正對病機。
原文：
244 太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
註解：
這一條講三種實證（心下痞，腸道熱結，中焦有飲）的鑒別。
先是講因誤下而致痞的情況。寸脈緩，說明表證不明顯，準確講是轉為裡證了，所以病人從發熱汗出轉為惡寒，而且不嘔，不在少陽，只是心下痞。惡寒是因裡有痞牽製津液，而致惡寒。關脈浮是說明邪在中焦。尺脈為陰，尺弱說明陰血虛。這個痞宜用半夏瀉心湯。
如果病人沒有下過，只是不惡寒而且渴，這是轉為陽明了。小便多，津液喪失了，所以大便硬，這裡說不惡寒，沒說怕熱，說明裡熱並不明顯，而裡實明顯，沒有裡熱，所以十日不大便也不覺得很痛苦。這個宜用麻仁丸（見第247條），滋陰養液並輔之以輕劑攻下藥。
如果沒有其他證，只是渴欲飲水，那有可能是飲證，先稍微給一點水緩解渴，不能多飲以免飲證加重，再用適當的方法來治，宜用五苓散。
原文：
245 脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裡，亡津液，大便因硬也。
註解：
脈之浮之寸皆主陽。陽脈盛，說明邪氣盛，病人如果陽脈微弱了，汗也漸漸的出得少了，說明病退了，人體自己恢復過來了，自和了。汗出得太多，那就會太過，汗出太過病也不會解，因為傷了津液了，人體虛弱了，邪氣又會進去。汗出太過還有可能裡面的「陽」絕了，這裡的「陽」指津液，也就是喪失了津液，大便就會硬。
原文：
246 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
註解：
這一條說脈。脈浮講過了。芤脈用一個比喻來形容就是如撚蔥葉，意思是脈輕輕摸似乎很充盈，稍一用力就癟了。這種脈是陽氣勉強能支持，陰血已經很虛了，比如急性失血的病人就會出現這種脈。房事過多，年輕失精的也容易現這種脈象。年輕，陽氣正旺之時，雖消耗卻還勉強有，陰血卻虛絕了，所以現此脈。
脈浮為陽，也說明有表證；脈芤是陰脈。搏是互結在一起的意思。當浮和芤同時出現，說明陰血雖然少，胃氣卻還能勉強調動起來抵禦外邪。此時如果胃氣轉為虛熱狀態，這就反而更容易消耗津液了，津液就會更虛。男子房事過多傷了津血，如果再有消渴引飲的證就是這種情況，這是很危險的。
以脈論病，不似仲景原文。
如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！
人人都可以成中醫，未完待續！！！
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