神經源性下尿路功能障礙怎麼治療？CUA發布最新意見 | 指南共識

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導讀

2019年6月，加拿大泌尿外科協會（CUA）發布了神經源性下尿路功能障礙的診斷，管理和監測指南，主要幫助泌尿外科醫生識別高風險神經源性下尿路功能障礙，以及提供正確的管理和監測措施。現將重點內容編譯整理如下，希望為大家臨床工作帶來幫助！

國際尿失禁協會將神經源性下尿路功能障礙（NLUTD）定義為神經控制機制紊亂引起的下尿路功能障礙。NLUTD的常見病因包括：脊髓損傷（SCI）、多發性硬化（MS）和脊髓脊膜膨出。其他病因包括：帕金森、腦血管意外、創傷性腦損傷、腦或脊髓腫瘤、馬尾綜合征、橫貫性脊髓炎、多系統萎縮、骨盆神經損傷以及糖尿病。

圖1 NLUTD根據原發病變位置分類

診斷

NLUTD的診斷主要包括兩方面的內容，即排尿功能障礙是否為神經源性及確定神經源性排尿功能障礙的類型。要診斷某人患有NLUTD，必須有明確或強烈懷疑的神經系統疾病。提示神經疾病的潛在癥狀包括多發性硬化、馬尾綜合征和隱匿性神經管缺損的診斷前癥狀。

治療

輔助膀胱引流 方法包括清潔間歇性導尿、尿道或恥骨上導尿，應根據患者運動功能、解剖局限性、膀胱特徵、既往泌尿系併發症和生活質量，制定個體化方案（推薦等級A級，證據等級3級）。

抗膽鹼能藥物抗毒蕈鹼藥物應提供給尿動力學檢查為神經源性逼尿肌過度活動（NDO）或具有SCI和膀胱過度活動症（OAB）癥狀的患者（推薦等級A級，證據等級1a級）。

無論患者是否使用輔助膀胱引流，都應考慮使用抗毒蕈鹼藥物（推薦等級C級，證據等級4級）。

B3腎上腺素能激動劑對於有OAB和NLUTD癥狀的患者來說，米拉貝隆可能是抗膽鹼能葯的有效替代品，但在該人群中需進一步驗證尿動力學變化（推薦等級C級，證據等級4級）。

推薦 ：

為改善OAB和NDO癥狀，減少尿急尿失禁和降低逼尿肌壓力，口服劑量遞增的抗毒蕈鹼葯是NLUTD患者的一線藥物治療方案。（推薦等級A級，證據等級1a級）。

支持在NLUTD患者中使用經皮奧昔布寧或米拉貝隆的數據非常有限（推薦等級C級，證據等級4級）。

膀胱灌注多項安慰劑對照，多中心3期隨機對照試驗和薈萃分析顯示，在減少尿失禁發作，增強膀胱功能，以及關鍵尿動力學參數和生活質量實質性改善方面，膀胱灌注有著顯著的臨床結果和持續療效（推薦等級A級，證據等級1a級）。

推薦 ：

在逼尿肌注射200部門的OnabotulinumtoxinA（肉毒桿菌素）是一種有效的微創治療方法，可控尿，改善膀胱功能，減少對抗膽鹼能藥物應答不足或不能耐受的SCI或MS患者的NDO癥狀（推薦等級A級，證據等級1級）。

A型肉毒毒素對LUTD也有效，推薦最佳劑量為750部門（推薦等級B級，證據質量等級1b級）。

膀胱灌注奧昔布寧用於管理正在進行的清潔間歇性導尿患者的NDO和NLUTD，也是一種安全的替代方案（推薦等級B級，證據等級2級）。

神經刺激和神經調節背根神經切斷（骶傳入神經阻滯S2-S4/5）和骶神經前根電刺激（SARS），可在脊髓損傷患者中安全地儲存逼尿肌壓力和自主排空膀胱、腸道，但長期併發症發生率高，手術翻修率高（推薦等級C級，證據等級3級）。

經皮脛神經刺激可改善NLUTD的尿動力學和臨床結果，且報告的不良事件最少（推薦等級C級，證據等級4級）。

下尿路功能障礙的外科治療膀胱擴大術（最好是迴腸膀胱成形術）適用於所有其他非手術治療依從性降低或NDO難以治癒，或膀胱容量減少，需經常進行留置導尿或CIC的情況（推薦等級B級，證據等級2級）。

評估監測

支持使用膀胱鏡來評估可疑的尿道或膀胱病變，不支持在NLUTD患者中（行或未行膀胱擴大術）進行常規膀胱鏡檢查，用於膀胱癌的篩查（推薦等級C級，證據質量等級4級）。

支持在中度風險患者（每2-5年）和高風險患者（每年）中進行尿動力學監測。如果需要進一步了解尿道解剖，應對患者進行尿動力學錄像或膀胱造影（推薦等級C級，證據等級4級）。

醫脈通編譯整理自：

Kavanagh A, Baverstock R, Campeau L, et al. Canadian Urological Association guideline: Diagnosis, management, and surveillance of neurogenic lower urinary tract dysfunction Executive summary. Can Urol Assoc J. 2019 Jun;13(6):156-165. doi: 10.5489/cuaj.6041.