臨床指南：老年糖尿病患者的治療

近期，Endocrine Society（內分泌學會）發布了老年糖尿病患者治療的最新指南。小咖將指南推薦要點進行了整理，分享給各位小夥伴，有需要看指南全文的親，可以查看：https://academic.oup.com/jcem/article/104/5/1520/5413486

1、內分泌科醫生和糖尿病診療專家的作用

1.1

對於65歲及以上的新診斷糖尿病患者，指南建議內分泌科醫生或糖尿病診療專家應與基層醫療工作者、多學科團隊和患者協作，制定個性化的糖尿病治療目標。

1.2

對於65歲及以上的糖尿病患者，如果患者患有1型糖尿病，或需要複雜的降糖治療才能達到治療目標，或反覆發生嚴重低血糖，或有多種糖尿病併發症，內分泌科醫生或糖尿病診療專家應對上述患者的糖尿病治療起主導作用。

2、糖尿病篩查和預防

2.1

對於65歲及以上無糖尿病病史的患者，指南推薦用空腹血糖和/或糖化血紅蛋白（HbA1c）篩查來診斷糖尿病或糖尿病前期（表1）。

表1糖尿病前期和糖尿病的ADA診斷標準

註：對於這個年齡組的一些人，HbA1c的測量可能是不準確的，因為合併症會影響循環紅細胞的壽命。雖然初始篩查正常患者的最佳後續篩查頻率仍不清楚，但指南主張此後每兩年重複篩查一次。與任何健康篩查一樣，對個別患者進行糖尿病和糖尿病前期篩查的決定取決於最終是否會採取治療措施以及最終獲益的可能性。

2.2

對於65歲及以上無糖尿病史的患者，空腹血糖或HbA1c達到糖尿病前期的標準，指南建議進行2小時口服糖耐量測試。

註：以上建議最適用於具有下列特徵之一的高危患者：超重或肥胖，糖尿病患者的一級親屬，高危種族/民族，有心血管疾病病史，高血壓(血壓≥140/90mm Hg或接受高血壓治療)，高密度脂蛋白膽固醇水準＜35mg/dL(0.90mmol/L)和/或甘油三酸酯水準＞250mg/dL(2.82mmol/L)，睡眠呼吸暫停，或缺乏運動。

2.3

對於65歲及以上的糖尿病前期患者，指南推薦一種類似於糖尿病預防計劃（Diabetes Prevention Program）的生活方式方案，以延緩糖尿病的進展。

註：目前不推薦二甲雙胍用於糖尿病的預防，因為它尚未得到FDA的批準。

3、老年糖尿病患者的評估

3.1

對於65歲及以上的糖尿病患者，指南建議在確定治療目標和策略之前，評估患者的整體健康狀況(見表2)和患者特徵(見表3)。

表2

表3

3.2

對於65歲及以上的糖尿病患者，指南建議定期進行認知篩查，以確定未確診的認知障礙。

註：自我檢查測試是進行篩查的一種有效又經濟的方法。可供選擇的篩查測試，如簡易精神狀態量表或蒙特利爾認知評估量表，被廣泛使用。應在診斷時或患者開始診療時對病人進行初始篩查。篩查正常的患者，每2至3年篩查一次；檢查結果在正常邊緣的患者，每一年篩查一次。

3.3

年齡在65歲及以上的糖尿病患者，若診斷為認知障礙(即中度認知功能障礙或癡呆)，指南建議簡化藥物治療方案，調整降糖目標，來改善依從性和預防治療相關併發症。

4、高血糖的治療

設定血糖目標

4.1

在65歲及以上的糖尿病患者中，指南推薦應專門設計門診糖尿病治療方案以減少低血糖的發生。

註：雖然缺乏具體血糖目標的證據，但血糖目標應根據整體健康和管理策略(例如，是否使用會造成低血糖的藥物)來進行調整(見上表3)。

評估老年糖尿病患者的血糖水準

4.2

對於65歲及以上，正在使用胰島素的糖尿病患者，指南推薦除了HbA1c監測外，還應定期進行指尖血糖監測和/或持續血糖監測。

老年糖尿病患者的生活方式乾預

改變生活方式

4.3

對於65歲及以上有行動能力的糖尿病患者，指南推薦將改變生活方式作為高血糖的一線治療方案。

營養

4.4

在65歲及以上的糖尿病患者中，指南推薦評估患者的營養狀況，以發現和管理營養不良。

註：營養狀況可以通過量表來進行評估，如微型營養評定法（MNA）和短期營養評估問卷（SNAQ）進行評估。

4.5

在65歲及以上的糖尿病虛弱患者中，指南建議使用富含蛋白質和能量的飲食來預防營養不良和體重下降。

4.6

對於65歲及以上的糖尿病患者，如果他們無法通過改變生活方式達到血糖目標，指南建議應避免採用限制性飲食，如果患者有營養不良的風險，則應限制單糖的攝入。

高血糖的藥物治療

老年糖尿病患者的血糖管理

4.7

對於65歲及以上的糖尿病患者，指南推薦二甲雙胍作為改變生活方式基礎上的起始降糖口服藥物。

4.8

對於65歲及以上的糖尿病患者，如果二甲雙胍加生活方式改變沒有達到降糖目標，指南建議在二甲雙胍基礎上，添加其他口服或注射製劑和/或胰島素。

5、糖尿病患者合併症的治療

老年糖尿病患者高血壓的管理

5.1

在65-85歲的糖尿病患者中，指南推薦血壓目標為140/90mmHg，以降低心血管疾病、卒中和進展性慢性腎病的風險。

疾病複雜性高的患者(如表3中group 3患者，健康狀況較差)可考慮採用更高的血壓目標(145-160 / 90mmHg)。血壓目標的選擇需要臨床醫生和患者共同決策，充分討論每個目標的益處和風險。

5.2

對於65歲及以上的糖尿病和高血壓患者，指南推薦首選血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

註：如果其中一類藥物不耐受，則應替換另一類藥物。

老年糖尿病患者高血脂的治療

5.3

對於65歲及以上的糖尿病患者，指南推薦每年進行一次血脂檢測。

5.4

在65歲及以上的糖尿病患者中，指南推薦他汀類藥物治療且每年進行血脂檢測，血脂需達到推薦水準，以降低心血管疾病的絕對發生風險和全因死亡率。

註：本指南沒有嚴格評估該人群中特定低密度脂蛋白（LDL）膽固醇目標的證據。對於80歲及以上或預期壽命較短的患者，指南提倡LDL膽固醇的目標水準不應太嚴格。

5.5

在65歲及以上的糖尿病患者中，指南建議如果他汀類藥物治療不足以達到LDL膽固醇降低的目標，或出現副作用，可替換或加用其他治療方法(如伊折麥布或PCSK9抑製劑)。

5.6

對於65歲及以上的糖尿病患者，若空腹甘油三酯>500 mg/dL，指南推薦使用魚油和/或非諾貝特來降低胰腺炎的風險。

老年糖尿病患者充血性心力衰竭的管理

5.7

對於65歲及以上的糖尿病和充血性心力衰竭患者，指南建議根據已發表的充血性心力衰竭臨床實踐指南進行治療。

5.8

在65歲及以上的糖尿病和充血性心力衰竭患者中，應謹慎使用下列口服降糖葯，以防止心力衰竭惡化：格列奈類、羅格列酮、吡格列酮和DPP-4抑製劑。

老年糖尿病患者動脈粥樣硬化的管理

5.9

在65歲及以上的糖尿病患者和有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的患者中，指南推薦，在仔細評估出血風險並與患者、家人和其他治療人員進行協作決策後，使用低劑量阿司匹林(75-162mg/d)進行心血管疾病二級預防。

老年糖尿病患者的眼部併發症

5.10

對於65歲及以上的糖尿病患者，指南推薦每年進行一次全面的眼科檢查來檢測視網膜疾病。

老年糖尿病患者的神經病變、跌倒和下肢問題

5.11

對於65歲及以上的糖尿病和晚期慢性感覺運動遠端多發性神經病患者，指南建議採用降低跌倒風險的治療方案，如盡量減少鎮靜劑的使用或減少使用有直立性低血壓和/或低血糖風險的藥物。

5.12

對於65歲及以上的糖尿病且伴有平衡和步態問題的周圍神經病變患者，指南建議對患者進行物理治療或參與跌倒管理項目，以降低骨折和骨折相關併發症的發生風險。

5.13

對於65歲及以上的糖尿病且伴有周圍神經病變和/或周圍血管疾病的患者，指南建議轉診到足科、骨科或血管專家處進行預防性診療，以降低足潰瘍和/或下肢截肢的風險。

老年糖尿病患者的慢性腎病治療

5.14 對於未接受過透析的65歲及以上糖尿病患者，指南推薦，每年通過估計腎小球濾過率和尿白蛋白肌酐比值對慢性腎病進行篩查。

5.15

對於年齡在65歲及以上且位於表3中group 3的糖尿病患者（健康狀況不佳，詳見前表3），若既往出現過一次白蛋白肌酐比<30 mg/g，指南不推薦今後每年進行白蛋白肌酐比測量。

5.16

對於65歲及以上患有糖尿病且估計腎小球濾過率降低的患者，指南推薦限制使用多種類型的糖尿病藥物或者限量，以盡量減少與慢性腎病相關的副作用和併發症。

註：表7中提供了針對每類糖尿病藥物的具體使用/劑量指導。

表7 降糖藥物以及合併CKD和CVD時的特別考慮

6、特殊情況和人群

院內和長期診療機構患者的糖尿病管理以及轉診

6.1

對於65歲及以上在醫院或療養院中的糖尿病患者，指南推薦建立明確的血糖目標：空腹血糖水準100—140 mg / dL（5.55—7.77 mmol / L），餐後血糖水準140—180 mg / dL（7.77—10 mmol），同時避免低血糖發生。

6.2

對於65歲及以上的糖尿病患者，若處於疾病終末期或有嚴重合併症，指南推薦簡化糖尿病管理策略。

6.3

對於未診斷為糖尿病的65歲及以上患者，指南建議在住院期間對HbA1c進行常規篩查，以確保在需要時進行監測和治療。

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-ykh

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