【檢驗臨床面對面】一例成人外周血血小板較少伴異型淋巴細胞增多引發的思考

作者：周口市中心醫院 張新麗

案例經過

EICU病人，趙某，女，68歲，以「發熱一周，腹瀉伴黑便2日」為主訴入院。入院診斷：膿毒血症，肺炎，血小板減少。

查體：無肝、脾、淋巴結腫大，皮膚無出血點，雙肺下葉聞及明顯濕性囉音。

血常規檢查：

外周血白細胞分類及形態檢查：中性中幼粒細胞2%，中性晚幼粒細胞3%，中性桿狀核粒細胞22%，中性分葉核粒細胞36%，淋巴細胞9%，異型淋巴細胞23%（見圖1），單核細胞5%；紅細胞形態無明顯異常；血小板散在可見；未見血液寄生蟲；

尿常規檢查：PRO 3+，BLD 2+

血清生化檢查：K+ 3.4 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2+1.83 mmol/L，Glu 14.3 mmol/L，TP 46 g/L，Alb 21，Glb 25 g/L，A/G 0.84，Tbil 5 umol/L，Dbil 0.1 umol/L，ALT 52 U/L，AST 85 U/L，GGT 48 U/L，ALP 246 U/L，Urea 8.34 mmol/L，Cr 266 umol/L，UA 356 umol/L，CRP >70 mg/L。

凝血功能檢查：PT 14 s（11--15），APTT 76.3 s（28--43.5），FBG 314 mg/dl（200--400），INR 1.07（0.8--1.2），PT% 90（70--150）。

其他檢查：PCT 4.905 ng/ml（0--0.046），DEX2 1744.43 ng/ml（0--500），MYO 42 ug/L（10--46），TnIU 0.06（0--0.01），CK-MB 9.51 U/L（0--5.1），PRO-BNP 1563 pg/L（0--900），IgA 2.34 g/L（0.61--4），IgM 2.12g/L（0.2--2.59），IgG 7.93g/L（7--16），C3 0.52g/L（0.9--1.8），C4 0.08（0.1--0.4）八項檢測及ANA譜均無異常。

圖1異型淋巴細胞

案例分析

該患者炎性指標上升明顯，血常規白細胞計數明顯增高，粒細胞中度核左移，細胞胞漿顆粒增粗，同時伴有多器官（肝、腎、心、腸）及多系統（免疫、凝血）功能損害，符合膿毒血症的診斷標準。

血小板減少的原因主要有：生成障礙（AL、AA、MA、MA、MDS、骨髓腫瘤、放射性損傷等），破壞過多（ITP、SLE、脾功能亢進等），消耗過多（DIC、血栓性血小板減少性紫癜等），分布異常（脾大、血液被稀釋等）等[1]。分析該患者血小板減少的原因主要有2條：①患者DEX2水準增高，說明體內有血栓形成，導致血小板消耗增加；②患者來我院就診前曾在當地衛生院治療，具體用藥不詳，也有可能是藥物引起的血小板生成減少或破壞增加。

異型淋巴細胞是正常淋巴細胞在病毒、原蟲感染、藥物反應、結締組織病、應激狀態或過敏原等刺激下形態發生變化的一類細胞，其免疫表型與正常細胞相同，與幼稚淋巴細胞有著本質上的區別，千萬不可混淆。異型淋巴細胞常見於兒童患者外周血中，臨床研究發現該細胞數量增加與傳染性單核細胞增多症具有一定的相關性[2]。但是在成人患者外周血中異型淋巴細胞比值達到20%以上並不常見，該患者淋巴細胞計數明顯增高，說明患者在細菌感染的同時也合併病毒感染，具體是哪一種病毒（EB、CMV等）未進行進一步檢查。在臨床工作中，存在個別把異型淋巴細胞誤認為幼稚淋巴細胞的案例，這就要求我們檢驗人員熟練掌握異型淋巴細胞的特點，避免此類事件的發生。

總之，該患者應該是嚴重感染引起的血小板減少同時伴有異型淋巴細胞增多，給予抗炎及對症治療後，患者炎性指標逐漸好轉，血常規恢復正常，病情穩定，轉入普通病房。

總結

在臨床工作中，遇到白細胞不分類及血小板減少的血常規，不要輕易判斷為血液病，異型淋巴細胞增多常導致血常規機器不能有效地將淋巴細胞與單核細胞區分開來。所以，這要求我們沉著冷靜，撥開層層迷霧，找到病因，更好地為患者服務。

參考文獻

[1] 劉成玉,羅春麗.臨床檢驗基礎[M].北京:人民衛生出版社,2012:68-69.

[2] 章浙忠,許健,駱豐, 等.兒童異型淋巴細胞增多與CMV、EBV感染相關性研究[J].浙江臨床醫學,2015,(4):507-509.

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