談幽門螺桿菌再感染

作者：王伯軍寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師

幽門螺桿菌（Hp）可經口-口傳播。那麼，根除Hp後是否極其容易被再感染，與旁人吃一餐飯就被感染了呢？

事實並非如此，談談Hp的那些事。

根除Hp治療，大家最擔心的事情就是會不會再感染。確實，部分患者在成功根除Hp後會再感染，而Hp再感染受諸多因素影響。那麼，Hp再感染率到底有多少？有哪些影響因素？何時該複查有無Hp再感染？

一、Hp清除、Hp根除

這是二個不同的概念。目前最常用的Hp治療後複查方法是13C或14CHp呼氣試驗，其準確率鋼彈95%以上。抗生素、質子泵抑製劑、鉍劑，單獨使用也有抑製、甚至殺滅Hp作用。因此，為了避免藥物對檢測結果的影響，在Hp呼氣試驗檢查前要求停用抗生素和鉍劑30天以上，質子泵抑製劑停用2周以上。

Hp清除

Hp清除就是Hp治療停止後立即複查Hp陰性者稱為Hp清除。

Hp清除者不一定已成功根除了Hp。因為，如果Hp四聯療法（質子泵抑製劑 + 2種抗生素 + 鉍劑）隻抑製了Hp，而沒有殺滅Hp時，短時間（1個月）內Hp檢測也可以為陰性，但不久以後Hp可再次生長、繁殖。

Hp根除

Hp根除就是停止Hp治療至少1個月後複查仍為Hp陰性。目前認為只有這樣才算成功根除了Hp。

因此，治療Hp要達根除目的而不只是清除！如果只是清除了Hp，那麼過了一段時間檢測就有可能再次出現Hp陽性。

二、Hp再感染、Hp復燃

Hp再感染

Hp再感染是指患者胃內Hp已經被成功根除後，又感染了新的Hp菌株。後面感染的菌株很可能與上次的不一樣。

Hp復燃

Hp復燃指的是Hp清除後原始Hp菌株的再次出現，就是說胃原始菌株只是被藥物暫時抑製了活力或者隱藏在組織深處，不能被現有檢測方法發現，但經過一段時間後又重新大量生長並且能夠再次被檢測出來。

Hp復燃，就是當時的治療並沒有成功根除Hp。前、後感染的是同一個菌株。

如何鑒別Hp再感染與復燃？目前有兩種方法：

1. 不同Hp菌株，其DNA不同，可以利用現代DNA指紋圖譜技術判斷治療前後感染菌株是否為同一種Hp菌株。

2. 根據Hp成功根除後再次陽性的時間來推測。

研究證實：Hp成功根除後的轉陽率隨著時間逐漸下降，而在成功根除的1年後則迅速下降，之後接近成人自然感染率。

通過DNA指紋技術研究證實：Hp成功根除後１年內Hp再次檢測陽性的患者，其Hp大多與原始菌株同源，就是第二次感染的Hp與第一次感染的Hp是相同的。在Hp成功根除1年後再次Hp陽性者，第二次感染的Hp與第一次Hp大多數不是同一種Hp。

因此，可以推測：Hp根治成功１年內複查陽性者，大多是復燃；Hp根治成功１年後複查再次陽性者，大多為再感染。這種方法雖然不太精確，但簡單實用。

三、Hp再感染率有多少？

不同國家、不同地區Hp再感染率不同。一項meta分析顯示，發展中國家和發達國家Hp每年再感染率分別為12%和1.25% 。

國內在廣州地區、南方醫院、北京市區的研究發現年再感染率為0.83%～1.96%，這還是比較低的。

國內外多項研究證實Hp再感染率不是很高，５年內年再感染率逐年降低，５年後再感染基本穩定或基本無再感染的患者。

四、影響Hp再感染的因素又有哪些？

為避免Hp根除成功後的再次感染，需進一步了解Hp再感染的影響因素，有的放矢地做好防護措施，降低Hp的再感染率。

Hp再感染取決於：遺傳易感性、口腔Hp、家庭成員間傳播、根治Hp的方案等等多項因素。

遺傳易感性

一項針對269對雙胞胎的研究發現，同卵雙胞胎Hp感染一致率明顯高於異卵雙胞胎，其一致率分別為81%和63%，這表明Hp感染與基因相關，存在遺傳易感性，就是基因決定了該人是否容易發生Hp感染。

口腔Hp

口腔牙菌斑、唾液、口腔黏膜等部位均存在Hp，牙菌斑中微生物具有獨特的「生物膜」結構，目前常規Hp根除治療對口腔Hp無效。口腔中的Hp不斷進入胃內是胃Hp再感染的潛在來源，影響了胃Hp根除率。

多項研究發現：口腔中Hp與胃內Hp同源；Hp是條件致病菌，當口腔環境發生改變或宿主免疫功能紊亂時，可促進口腔Hp生長，口腔中Hp隨唾液吞咽進入胃內引起胃粘膜Hp再感染；治療Hp同時進行口腔潔治清除口腔內Hp，可以降低胃Hp再感染率。

Hp在家庭成員間傳播

Hp經口傳播，患者根治成功後與家庭其他Hp感染者密切接觸會發生再感染。研究顯示Hp感染存在家庭聚集性，與家庭成員間密切接觸、共同的生活及餐飲方式等密切相關。在衛生習慣差、居住擁擠的家庭中Hp感染、再感染更高。尤其國內共餐製使Hp更容易在家庭成員之間傳播。Hp家庭成員間傳播是Hp再感染的重要原因。

提倡家庭分餐製、餐具徹底消毒有助於減少家庭成員之間傳播。

環境因素

流行病學調查提示，Hp感染主要與生活環境和生活習慣有關。Hp的重要傳播途徑是人人傳播，在經濟收入少、社會地位低、衛生條件差、文化程度低的人群中，Hp再感染風險更高，隨著衛生條件的改善及生活水準的提高，Hp再感染率下降。

但各地區影響Hp再感染因素差異很大，研究發現，吸煙、飲酒、進食生菜、辛辣食物、非自來水水源等是Hp再感染的危險因素。

根治Hp方案

Hp容易出現耐葯，Hp耐葯後其根除率下降的同時再感染率增加。研究發現選擇更高根除率的治療方案可以降低Hp再感染率。

2016年Hp感染管理的Maastricht V共識報告指出：對克拉黴素和甲硝唑雙重耐葯率>15%的地區，不推薦用非鉍劑四聯方案，一線、二線和三線經驗治療均推薦為含鉍劑的四聯方案。

2017年中國Hp共識，一線、二線和三線經驗治療均為「質子泵抑製劑 + 2種抗生素 + 鉍劑」的四聯療法，療程10～14天，而延長療程可以提高Hp根除率，故臨床上大多採用14天療程。

鉍劑可直接殺滅Hp，不產生耐葯，額外提高耐葯菌株的根除率。

我國克拉黴素耐葯率已達20%~40%，大多數地區在36%左右；左氧氟沙星耐葯率已經與克拉黴素相當；甲硝唑耐葯率>60%，不少地區超過80%。因此，本人認為：克拉黴素、氧氟沙星、甲硝唑已不適合經驗性治療，除非Hp培養葯敏試驗證實其敏感。有人提出甲硝唑耐葯者，提高使用劑量可增加Hp根除率，但這會大大增加藥物副作用，使患者難以耐受而自行停葯。目前指南推薦的抗生素中，阿莫西林、呋喃唑酮、四環素的耐葯率尚低，可用於Hp的初治和復治病人的經驗性治療，但四環素在臨床上難以得到又副作用較多，我個人經驗可用多西環素代替四環素，可獲得相同療效而副作用不大。

在目前Hp根除困難重重的情況下，應在初始治療前就大力提倡做Hp培養和葯敏，根據Hp葯敏試驗結果選擇抗生素，可大幅提高Hp根除率，降低Hp再感染率，並可以降低Hp耐葯率的進一步升高。

「

綜上所述，Hp治療後，應在停葯1個月後複查一次，以確定Hp是否成功根除；在Hp成功根除後仍應積極防止Hp再感染，尤其Hp初治方案的選擇、口腔潔治、家庭人員共同除菌相當重要。其後，最好每年檢測一次Hp，5年以後可以2～3年檢測一次，以確定有無Hp再感染。

原創：王伯軍

轉自：王伯軍大夫談消化

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