JACC綜述：心血管病患者抑鬱症的篩查與治療

抑鬱症在心血管疾病（CVD）患者中較為常見，其與死亡率增加、殘疾、更多的醫療費用，及生活質量下降相關。標準化路徑篩查可早期識別抑鬱症和優化治療，並改善患者預後。近日，J Am Coll Cardiol 發表的一篇綜述總結並討論了CVD患者抑鬱症篩查和管理的實用方法，要點如下。

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抑鬱症與CVD的相互影響

5項試驗的薈萃分析顯示，對於伴有抑鬱症的CVD患者而言，抑鬱症是CVD不良預後的危險因素。CVD患者抑鬱症的患病率因疾病的類型和嚴重程度而異，約15%-20%的冠心病患者患有抑鬱症；心肌梗死（MI）患者抑鬱症的患病率較普通人群高3倍。NYHA心功能IV級MI患者的抑鬱症發生率約是NYHA心功能I級患者的4倍。

抑鬱症可加重心血管的危險因素，降低對健康生活方式和循證治療的依從性，使CVD最佳治療更加複雜。與其他慢性心臟代謝疾病相似，抑鬱症已成為CVD患者普遍、重要且可調節的危險因素。

抑鬱症與CVD的生物學聯繫

目前，有幾種生物學機制可用來解釋CVD與抑鬱症患者不良預後之間的關係，包括生活方式因素、自主神經功能障礙、神經內分泌失調、炎症、胰島素抵抗和血小板反應性增加等，如圖1。這些系統在調節心臟和神經功能方面有很多重疊和相互作用。

圖1與抑鬱症和CVD有關的生物學機制和行為

CVD患者抑鬱症篩查

1. 美國預防服務工作組（USPSTF）指南認為，所有成人CVD患者的抑鬱風險增加，應使用有效的問卷進行篩查。

美國心臟協會（AHA）建議所有CVD患者應至少使用包含2個條目的患者健康問卷（PHQ-2）進行篩選。PHQ-2調查問卷顯示陽性的患者應使用PHQ-9進行評估。建議CVD患者在住院期間，及MI後定期進行抑鬱症篩查。

歐洲心臟病學學會（ESC）指南為心衰患者提供了類似的常規篩查建議。建議女性和年輕患者在心血管風險分層時，進行抑鬱症篩查，並確定了CVD高危患者中的可改變風險因素（表1）。

表1 在CVD患者中篩查抑鬱症的建議

2. 目前尚缺少抑鬱症常規篩查對心血管事件結局影響的數據，但心臟病專家積極參與抑鬱症篩查可減少抑鬱症相關病徵，並提高患者的生活質量。

3. 所有急/慢性CVD患者均應進行抑鬱症篩查，如圖2。另外，年輕患者也應進行抑鬱症篩查，以評估心血管風險。對於有抑鬱症病史的患者，自我報告評估應評估癥狀控制是否足夠（核心抑鬱癥狀，以及焦慮、易怒、躁狂和/或恐慌）、副作用負擔，以及使用基於測量的護理（MBC）方法的處方抗抑鬱藥物依從性。

圖2 指南支持的常規抑鬱症篩查方法

4. PHQ-2和PHQ-9調查問卷是目前CVD患者最佳的抑鬱症篩查問卷。其中，PHQ-2包括悲傷情緒和壓抑2項，每項0-3分，共6分。評分≥3分為陽性，敏感性為83%，特異性為92%。PHQ-9包含9項，每項0-3分，可用來評估抑鬱症的嚴重程度：0-4分為較輕度，5-9分為輕度，10-14分為中度，15-19分為重度，20-27分為極重度。PHQ-9≥10分對嚴重抑鬱症評估的敏感性和特異性均較高。

5. 2008年AHA指南建議，將早期版本的PHQ-2作為抑鬱症篩查的第一步，隨後可運用PHQ-9進行附加評估。這兩種調查問卷在檢測門診CVD患者的嚴重抑鬱症時，敏感性較低（52%），特異性較高（91%）。其他用於CVD患者抑鬱症篩查的工具，如表2。

表2 CVD患者篩查抑鬱症的輔助工具

6. 將自我報告評估整合到電子健康記錄系統中有利於促進門診或住院CVD患者的抑鬱症常規篩查。在篩查前，心臟病專家可與CVD患者討論抑鬱症篩查的重要性，有利於患者的接受。臨床決策支持系統工具有利於抑鬱症篩查陽性患者及自殺風險增加患者的隨訪。

不同抑鬱症篩查結果的處理

1. 抑鬱症篩查陰性時，同樣不排除抑鬱症的可能，患者可每年進行抑鬱症篩查，在特殊情況下（生活壓力大和/或臨床情況變化）需增加抑鬱症的篩查頻率。

2. 如果PHQ-2初始抑鬱篩查的結果為陽性時，應使用PHQ-9或其他抑鬱癥狀測量方法評估抑鬱癥狀的嚴重程度。篩查出抑鬱症陽性的患者還應評估焦慮、物質使用障礙，以及可增加心血管風險的其他社會心理因素，包括社會經濟狀況、應激性生活環境、社會孤立、敵對/易怒和其他精神疾病。

3. 調查問卷對抑鬱症篩查的陽性結果不能明確抑鬱症診斷。建議排除其他常見的精神疾病、醫療疾病（如甲狀腺功能減退、阻塞性睡眠呼吸暫停和慢性疲勞綜合征）或醫源性原因（如干擾素α）來確定抑鬱症的診斷（表3）。

表3 CVD患者抑鬱症篩查結果陽性時的初始管理注意事項

CVD患者抑鬱症的治療

1. 5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）藥物治療或非藥物治療（如認知行為療法或運動）可作為ACS患者抑鬱症治療的一線方案。

表4 CVD患者的藥物治療

2. 在心衰患者中，認知行為療法和/或運動可能優於SSRI。

3. 必要時，優先使用SSRI而非去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI），因為SSRI發生高血壓和心動過速的可能性較低。

4. SNRI作為抗抑鬱葯的作用尚未在CVD患者中充分驗證。雖然安非拉酮在戒煙中的作用已被驗證，但其並未作為抗抑鬱藥物在不吸煙的CVD患者中進行研究。

5. 第二代抗精神病葯（SGA）在改善抑鬱的嚴重程度方面有效，但其療效尚未在CVD患者中進行系統性研究。

6. 多學科方法可以用來治療CVD患者的抑鬱症。這種方法可能需要心臟病專家與初級保健醫師進行密切合作，並對輕度到中度的抑鬱症患者進行初步治療。在可行的情況下，護理協調員應使用協作護理方法促進抑鬱症的管理。

7. 在下列情況下，應考慮將患者儘早轉診給心理健康專家：（1）有對自己或他人造成傷害的風險；（2）CVD和抑鬱症住院患者；（3）患者傾向於進行非藥物治療；（4）未被初級保健醫師充分管理的門診CVD患者；（5）抗抑鬱治療的患者；（6）有共同神經障礙的患者。圖3給出了伴有CVD的抑鬱症患者的序貫治療方法，建議定期重新評估護理水準，以確保治療充分。

圖3 CVD患者抑鬱症的序貫治療方法

迄今為止，抗抑鬱藥物相關的研究主要集中於抑鬱癥狀的嚴重程度和不良心血管事件的測量，之後的研究還應評估以患者為中心的結局，如生活質量和功能改善。未來不同藥物治療和非藥物治療療效對比的隨機臨床試驗，或進一步了解伴抑鬱症的CVD患者的個體化護理計劃。心臟病專家將成為抑鬱症患者綜合管理多學科護理模式（包括初級保健醫師、心理健康臨床醫師、治療師、社會工作者、藥劑師和護理協調員）中的重要一環。